Что-то темное белеется

По мнению членов экспертного совета Комитета Госдумы по охране здоровья, в законе «Об основах охраны здоровья граждан» необходимо прописать определение «безопасности медицинской деятельности».

… сейчас в законе № 323-ФЗ прописано определение качества медицинской помощи, однако отсутствует определение безопасности. Предложено установить, что «безопасность медицинской деятельности — отсутствие предотвратимого вреда, риска его возникновения и (или) степень снижения допустимого вреда жизни и здоровью граждан, медицинских и фармацевтических работников, окружающей среде при осуществлении медицинской деятельности».

Матыцин отметил, что формулировка учитывает определения, которые дают ВОЗ, Institute for Healthcare Improvement (IHI) и другие международные организации.

Согласно поправкам, необходимо включить обеспечение медицинской безопасности и в список обязанностей медорганизаций (ч.2 ст.79 закона № 323-ФЗ). Также предлагается установить, что в целях безопасности медорганизации должны проводить профилактику и анализ возникновения нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности.

Комитет Госдумы обсудил поправки в закон по поводу безопасности оказания медпомощи

Наконец дождался какой-то вменяемой инициативы.

Действительно, отождествление КАЧЕСТВА с БЕЗОПАСНОСТЬЮ — это очевидная глупость.

Хотя бы просто потому, что недостаток качества и недостаток безопасности порождают разные ПРАВОВЫЕ последствия.

И суть таких различий в том, что недостатки качества влекут ДОГОВОРНЫЕ, а недостатки безопасности — ВНЕДОГОВОРНЫЕ (из причинения вреда) последствия. Это раз.

Но важно, что и качество, и безопасность являются характеристиками ТОВАРА, категории товарообмена. То есть медицинских услуг. Из производства и реализации которых складывается та самая медицинская деятельность. То есть деятельность в экономическом (гражданском) обороте, в отношениях товарообмена. Это два.

Наконец, самое главное, это то, что эта деятельность и эти отношения складываются в обязательствах. В обязательствах разных субъектов по поводу разных объектов. В обязательствах — опять же! — договорных и внедоговорных. Более того, эта деятельность и эти отношения складываются в балансе этих обязательств — со знаком «+» (доходы, прибыль, маржа) и со знаком «-» (убытки). Да, благо приобретений всегда сочетается с бременем утрат — старая максима русского права.

Мало того, что это — дорога с двусторонним движением, мало того, что эта дорога имеет стереометрическую структуру, на этой дороге в этой структурной многомерности протекают разнообразные многочисленные процессы, возникновение, ход и завершение которых инициируется и поддерживается разными факторами, которые включаются в зависимости от разных причин и разными субъектами в отношении разных объектов. Различия составляющих — главная характеристика этой системы.

И это вопрос не медицинской специфики (которая не менее сложна), а правовой.

В системе этих отношений приоритетом обладает социальная, а не медицинская специфика. Хотя бы просто потому, что это — система общественных отношений. Которые оцениваются мерой социальной метрики, а не медицинской.

Унифицированную, формально определенную социальную метрику представляет собой право.

И задачей права, а не медицины, является отделение мух от котлет. Задачей права является определение тех самых различий этой системы: договорных и внедоговорных обязательств и последствий медицинской деятельности, составляющих ее медицинских услуг и медицинской помощи, качества и безопасности и пр., и пр., и пр., что является имеющими правовое значение точками бифуркации структуры тезауруса.

И, конечно, хорошо, что заговорили о безопасности.

Но, во-первых, речь идет о безопасности кого, какого субъекта?

В предлагаемой формулировке — «смешались в кучу кони, люди…».

Безопасность пациента в положении правообладателя (здоровье) и потребителя (получателя медицинских услуг) — это одно; безопасность медицинских работников в положении субъектов трудовых отношений — это другое.

Про фармацевтических работников не упоминаю — это просто из другой оперы. Есть еще продавцы магазинов средств санитарии и гигиены, да так вообще можно далеко уйти: операционные, палаты, врачебный прием — и прилавок.

Во-вторых, речь идет о безопасности чего, какого объекта?

Вред жизни и здоровью — это одно, про экологию — это другое. «В одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань» (с). Если исходить из того, что экология влияет на здоровье, то — жить вообще вредно, от этого умирают. Но где — медицина, а где — экология? Как с экологией — не к медицине, так и с безопасностью медицины — не к экологии, и наоборот. А отходы медицинской деятельности — это вопрос не медицинской специфики, а класса опасности и способа утилизации.

В-третьих, сама формулировка сущности безопасности медицинской деятельности вызывает вопросы.

Действительно, отсутствие предотвратимого вреда и снижение допустимого вреда жизни и здоровью — это одно, а отсутствие риска возникновения такого вреда — это другое.

Риск — это характеристика медицинской деятельности. Нет медицинской деятельности без риска. Любое медицинское воздействие неизбежно связано с риском для здоровья пациента. Как медицинская деятельность в целом связана с риском для здоровья тех, кто ее осуществляет — врачей, среднего медперсонала (ковидный пример еще свеж).

Но риск — это функция сознательного выбора, волеизъявления субъекта: пациента (в отношении медицинского воздействия) и врача (в отношении профессии).

С отсутствием риска — не к медицине.

А вот отсутствие ПРЕДОТВРАТИМОГО и/или снижение ДОПУСТИМОГО вреда жизни и здоровью в отношении обоих субъектов отношений по поводу здоровья в связи с оказанием медицинских услуг — это, пожалуй, единственное, что, действительно, имеет значение в целях безопасности медицинской деятельности.

Правда, и это — переводная калька с давно известных западных институций.

Поэтому вопрос не в том, что кто-то как-то что-то «слизал» в зарубежных источниках, а в том, кому, что и как из этого использовать здесь у нас, в родных пенатах.

Кто и как будет устанавливать предотвратимость и допустимость вреда жизни и здоровью?

И можно ли допустимые медициной повреждения рассматривать в качестве вреда жизни и здоровью? Являются ли вредом допустимые разрез кожи, операционная рана и операционная травма, послеоперационный шов?

Допустимые — кем? Правообладателем или медициной? А если медициной, то — с подачи врача, медицинского сообщества (которого в России нет) или, традиционно, с подачи ведомства (минздрава)? А если с подачи минздрава, то — федерального или регионального?

Либо допустимые — как? То есть в правовой процедуре. В какой? Как? Кто? В чем состоит процедура установления допустимого вреда жизни и здоровья человека?

Предотвратимый вред — снова те же вопросы. И даже больше. Кто как что должен предотвращать, на основании чего, в каких обстоятельствах, при каких условиях, и т.д.

Но, самое главное, с какими и для кого правовыми последствиями квалифицируется допустимый и предотвратимый вред в специальных формулировках специальных норм специального закона?

Это притом что специальный закон как бы есть (ФЗ-323), а специальных норм (и уж тем более специальных формулировок) — нет.

И поэтому пока все эти инициативы, как и прежде, остаются не более чем пустыми хлопотами.

Думать некому, все заняты заимствованиями, предложениями, инициативами.

Плата — на условиях плательщика или исполнителя услуг?

Меня едва ли кто назовет адептом интересов медицинских страховщиков.

Еще в первой своей книге, изданной в далеком 96-м, я достаточно убедительно, на мой взгляд, продемонстрировал отсутствие страхового смысла в медицинском страховании российского образца.

Но тогда все были в упоении от этой новой игрушки — казалось, вот оно, решение всех проблем.

К голосу разума мало кто пытался обратиться.

Впрочем, за прошедшие четверть века ничего не поменялось, разум остается невостребованным.

И вот новое наглядное подтверждение.

У клиник отняли возможность получать средства ОМС за оказанную медпомощь через суд — такое заявление делает безымянный автор публикации в Медвестнике.

Судебная практика последнего времени демонстрирует переориентировку. Ранее «защитные» доводы были на стороне доступности медпомощи и клиникам удавалось отстоять оплату услуг, оказанных по ОМС, сверх договорного объема. Теперь превалируют доводы в защиту интересов страховых компаний.

В переводе это звучит так: АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) получила отказ в удовлетворении иска (уже третьего) на 11 млн руб. по оплате услуг, оказанных по ОМС.

Действительно, до появления этого странного выкидыша под названием ОМС бюджет оплачивал все хотелки учреждений здравоохранения. Правда, фантазии у главных врачей по тем временам было не богато, но как-то пытались побольше охватить и побольше нарисовать. Эти главные еще что-то значили.

А еще раньше куда больше значили чинуши органов управления здравоохранением. Уже мало кто помнит, но были времена, когда существовали районные и городские органы управления здравоохранением. Позже эти чиновные функции выполняли ЦРБ.

Ситуация усугубилась уже на фоне ОМС, когда в конце года проводили продразверстку, изымая кровные излишки (от шибко «платных» медуслуг) в казну. Несчастные главные страдальцы бегали в декабре, лихорадочно пытаясь потратить свои несобственные миллионы.

Но ОМС шагало по стране железной поступью держателей мешков с деньгами казны. Как прежде власть из рук конторских перешла в руки шибко главных, так она перекочевала из рук главных в руки псевдо-страховщиков.

Потом к гнету этих псевдо- добавился гнет надсмотрщиков из здравнадзора.

А позже прокатившаяся волнами недо-реформа с разными экзотическими названиями от модернизации до оптимизации вернула значение органам управления здравоохранением, правда уже только государственным. Которые — федеральные и региональные — уже дальше делят власть между собой.

И теперь над главнюками аж целых три вертухая: минздравы-департаменты, надзиратели и страховщики. Правда, различия между ними чисто номинальные, потому как все они давно сплелись в едином порыве административного экстаза.

Это, конечно, не семь нянек, но дитя-то не только без глазу, но и без рук, без ног и без прочего, что нужно для элементарной жизнеспособности. Дитя давно и безнадежно на аппарате. Но нянькам жизнь обеспечивает — и то ладно.

Однако необходимость видимости хотя бы какой активности этих нянек никто не отменял.

Вот и возникают время от времени поползновения, декларации о намерениях, полусонные бессмысленные инициативы, которые больше свидетельствуют о наличии в том или ином стане альфа-самцов, чем о наличии у этих самцов головы.

Обычно это становится видным, когда высвечивается вовне келейности бюджетного процесса. Проще говоря, когда сор из избы выносится в отношениях с субъектами негосударственной принадлежности.

И отношения с АО Медицина — типичный образчик.

Будь это государственное учреждение здравоохранения, никто бы и не узнал о существовании проблем. Их решили бы шито-крыто простым снятием с должности очередного главнюка. Но тут — частная клиника, припавшая к истокам.

И вот вдруг — помимо трех названных вертухаев — на сцену вышел еще один участник, суд.

На секундочку, питающийся из той же кормушки — из государственной казны.

Которому не безразлично, как расходуются средства казны. Особенно в условиях перманентного кризиса благополучия экономики и государства российского.

И вот то, что было прежде, признается неправильным.

И «вдруг» новым трендом становится — о чудо! — очевидное.

Ну, действительно, представим себе ситуацию. Некто делает заказ. Заключает договор с исполнителем. Совершает сделку. Ударили по рукам: сделанное соответствующего содержания и объема будет стоить столько-то.

Но исполнитель инициативно расширяет объем сделанного и, как отказавшие тормоза, продолжает штамповать заказ сверх оговоренного объема.

То есть, допустим, на рынке покупатель просит завесить три кило картошки, а продавец завешивает три тонны в грузовике на промышленных весах. И, ничтоже сумняшеся, требует от покупателя оплатить приобретение.

И ссылается на то, что это не эксцесс каприз исполнителя, а такова устоявшаяся практика.

И ведь до недавнего времени плательщик (казна) оплачивал навязанную покупку. А тут вдруг взял — и отказался. И суд подтвердил обоснованность такого отказа.

Вопрос в связи с этим только один: а почему до сих пор было не так?

На мой взгляд, проблема в том, что:

— кубик Рубика собирает дальтоник Василий;

— это кубик Рубика, а не, например, «Монополия»;

— нужно что-то собирать.

Перевожу: не нужен некий конструктор. Нужен простой понятный алгоритм поведения ЛЮБОГО участника ЕДИНЫХ отношений в связи с оказанием услуг по поводу здоровья.

Если это отношения товарообмена, они не нуждаются в каких бы то ни было административных привязках.

Нужна лишь ясность эквивалентности товарообмена.

Самое главное, чего нет и что быть в этих отношениях должно, это — сделка.

Это ОСНОВАНИЕ исполнения обязательств — оказания услуг и их оплаты.

Для установления ЭКВИВАЛЕНТНОСТИ встречных, взаимных предоставлений и существует договор как двух- или многосторонняя сделка, как зеркало обязательств и как акт, формализующий соответствующие отношения сторон.

Глупость ФЗ-323 в том и состоит, что он игнорирует значение договора, определенное Гражданским кодексом РФ.

Понятие «договор» использовано в этом недо-законе лишь единожды, и то — только применительно к медицинскому страхованию.

Будет это — не возникнет проблем с ясностью товарообмена, что в обмен на что предоставляется.

К пуговицам претензии есть? (с)

Неожиданно статья Валерия Рашкина породила у меня ряд вопросов.

Нет, не к автору. Он — политик от коммунистов — умело делает личный самопиар, в том числе и на такой скользкой теме.

Поставленные в публикации вопросы он обращает к здравоохранению.

Автором публикации вопросы сформулированы речитативом, но я их обособил по смыслу в отдельные положения таким образом:

1. «…оказывается, врачи в своей работе руководствуются не клятвой Гиппократа и не состоянием пациента, а собственными «хотелками»: хочу – еду, хочу – не еду»;

2. «…человека выкидывают из больницы через два дня после операции с болевым синдромом, с осложнениями и с невыясненными причинами потери чувствительности конечности»;

3. «…человек с положительным анализом на covid автоматически становится неприкасаемым».

Все вместе эти вопросы, действительно, про здоровье, точнее — про здравоохранение.

Но по отдельности заложенных в них смыслов — адресаты все разные.

Прежде всего, из патетического пассажа про клятву Гиппократа вопросы возникают к автору публикации.

В курсе ли он, что врачи не дают клятву гиппопотаму?

Прежде это была присяга советского врача:

 

В новое время клятва врача (ст.71 Закона об основах охраны здоровья) тоже ни разу к Гиппократу отношения не имеет.

Далее. Читал ли автор публикации текст клятвы Гиппократа? Не вариации на тему, а авторский текст самого Гиппократа в реальном переводе?

По этому поводу тоже уже немало материалов (см., например, здесь и здесь).

Судя по всему, Валерий Рашкин не удосужился просквозить взглядом хотя бы по диагонали текст источника.

Это ему не помешало, однако, заклеймить позором врачей:

— сознательно выбирающих по своему усмотрению наиболее для себя приемлемые из предлагаемых жизнью альтернатив;

— не идущих на заражение ковидом и более чем реальную смерть от него по собственной воле;

— не желающих следовать пафосу господина-товарища Рашкина.

С точки зрения автора публикации врачи — это всем во всем обязанные представители пушечного мяса, камикадзе, шахиды от выбранной профессии.

А сам он?

А сам он — моральный авторитет, имеющий ПРАВО требовать от врачей исполнения их профессиональных ОБЯЗАННОСТЕЙ:

Вперед, орлы,

А я за вами!

Я грудью постою

За вашими спинами! (из к/ф «Суворов«, 1941)

Почему не-врачи (не только Валерий Рашкин) считают себя вправе что-либо требовать от врачей?

А кто, если не врачи виноваты во всех смертных грехах остальных граждан?

Вправе ли врачи руководствоваться собственными хотелками?

А они что, поражены в правах? Тогда — на каких основаниях?

Может быть, они дали страшную клятву на крови врагу рода человеческого? Тогда — пошто люди от них что-то требуют?

Может быть, врачи — унтерменши, недочеловеки, неприкасаемые, изгои, отбросы общества? Тогда — вообще что от них можно хотеть?

А если нет, то — врачи не вправе действовать собственной волей и в своем интересе? Не вправе хотеть для себя лучшей жизни? Не вправе вкусно есть, сладко спать, жить красиво, водить хороший авто, ездить отдыхать по своему вкусу и т.д.?

Если вправе на осознанный выбор лучшего, почему они должны рисковать своим здоровьем и своей жизнью ради пациентов?

Это их обязанность или право?

И это, именно это — точка отсчета.

Если риск — их право, но не обязанность, то дело — за выбором компенсации за риск.

Да-да, они еще вправе выбирать, на каких условиях они согласны рисковать, что они сочтут эквивалентом цены риска для своего здоровья и жизни.

И не факт, что согласятся с предлагаемыми условиями, тем более — с любыми.

Вернемся к поставленным Валерием Рашкиным вопросам.

Сначала — про врачей, подведем итоги:

1. Врачи ничего никому не должны, с клятвой гиппопотаму или без.

2. Врачи не обязаны, а лишь имеют право рисковать своим здоровьем и жизнью ради пациентов.

3. Как и любой другой человек, врачи ищут, где лучше — своей волей и в своем интересе.

Теперь — про остальных граждан, не-врачей, про пациентов.

А вот перед гражданами — есть обязанные.

И это — не врачи.

И это — не медицина, а здравоохранение.

Государство, которое — социальное. В силу Конституции, хотя бы и тюнингованной.

Вот гражданам государство обязано.

Нет, не так.

Вот гражданам обязано государство.

Именно государство.

Не врачи и не медицина, а исключительно государство.

Государство должно обеспечить граждан надлежащей помощью.

И не за счет врачей.

За собственный счет.

Государство обязано привлечь врачей к помощи гражданам. За свой счет.

Оно должно заинтересовать врачей.

Не заставить, а заинтересовать: что называется, почувствуйте разницу.

Сделать заманчивое предложение, от которого кто-то из врачей не сможет отказаться.

И вот тогда, только тогда и только согласившиеся, подписавшиеся на это врачи должны будут отработать соответствующие деньги в соответствующих условиях — в условиях работы с ковидными пациентами.

Тогда соответствующие требования к врачам станут обоснованными.

Хотя и тут кто-то из них вправе отказаться на условиях реституции.

Поэтому патетика вопросов в публикации Валерия Рашкина может быть обращена исключительно к государству в качестве плательщика врачам за особые условия работы, а отнюдь не к собственно всем врачам, не к медицине.

И даже не к здравоохранению и не к организации здравоохранения как таковой.

Платите так, чтобы находились желающие рисковать — и будет всем счастье.

А счастье одним за счет вмененного государством несчастья других этого не будет.

Charity begins at home.

Революционная целесообразность административного беспредела

В Республике Саха (Якутия) в сентябре начал действовать административный регламент по предоставлению госуслуги «Прием заявок (запись) на прием к врачу». В нем четко расписано, как должна быть организована самозапись и предусмотрены разные возможные осложнения, например, если пациент опоздал на прием.

Пришел позже, чем через 10 минут от того времени, что значится в талончике предварительной записи, все — не успел. Считаешься опоздавшим. И тебя в этот день могут принять только, если у врача есть свободное время — «интервал приема», как говорится в документе. Нет его — дежурный администратор запишет на другой день.

Если пациент опоздал к участковому терапевту, педиатру или семейному врачу, то его могут перенаправить к дежурным специалистам. А если человек в течение месяца опоздает на прием три раза подряд, то у него временно (тоже на месяц) заблокируют возможность самозаписи.

Правила записи к врачу

Это уже не первые жертвы ЕГЭ.

Или я что-то пропустил?

Если мне не изменяет склероз, пока обошлось без ревизии ст.ст.71-72 Основного закона страны, на днях модифицированного.

Вроде как до недавнего времени гражданское законодательство было отделено от административных регламентов, как церковь — от государства.

То есть чиновная обыденность — в публичной сфере (разрешено только то, что прямо и явно предусмотрено законом), а где частная сфера, гражданский оборот — там свобода усмотрения (разрешено все, что законом прямо и явно не запрещено).

И если административное право — удел регионов, то гражданское законодательство — только самой Российской Федерации.

Это означает, что никакой субъект Российской Федерации не вправе устанавливать правила гражданского оборота — только сама Российская Федерация.

И, более того, даже сама Российская Федерация вправе ограничивать права граждан, гражданские права людей, не как заблагорассудится законодателю, участникам законодательного процесса, а только в той мере, в какой это необходимо… (далее по тексту п.3 ст.55 Конституции РФ).

Из того и другого понятно, что являются противозаконными, противоречащими Конституции, любые устанавливаемые регионом, субъектом Российской Федерации, административные регламенты, которые ограничивают гражданские права, права граждан.

Иными словами, административные регламенты «государственных услуг» могут единственно маршрутизировать деятельность чинуш, каковыми субъекты оказания медицинской помощи (включая запись для ее оказания) не являются.

Ограничивать граждан в их конституционном праве на получение медицинской помощи чинуши не вправе, даже создав десятки регламентов.

Если чинуши не умеют пользоваться инструментарием гражданского права, но лишь средствами административного права (запретами, ограничениями и пр.), то причем здесь граждане?

Время кухарок

Буквально все СМИ и социальные сети пересказали заявление главы Роспотребпозора Анны Поповой: «Вирус ни в морской воде, ни в пресной воде не размножается, но вместе с тем может сохраняться, и наш плотный мониторинг — около 800 исследований — показывает, что таких рисков пока нет».
Вообще-то еще в школьном курсе биологии сказано, что вирусы, в отличие от бактерий, в принципе не могут размножаться нигде, кроме как внутри живой клетки. Тем и опасны.

Для справки РоспотребнадзорУ: где именно размножаются вирусы

Дремучие высказывания дамы в высоком кресле главного по санитарно-потребительским тарелочкам сродни клиническому идиотизму жертвы ЕГЭ с дипломом юриста — автора следующих утверждений:

… много случаев, когда в ходе проверок наличие у заведующего сертификата по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» расценивается проверяющими как выполнение работ или оказание услуг, не указанных в приложении к имеющейся лицензии, при осуществлении медицинской деятельности. А поскольку данный сопутствующий вид деятельности имеется в перечне работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, то Росздравнадзор фиксирует это как нарушение лицензионного законодательства, квалифицируя его как осуществление предпринимательской деятельности без лицензии, за что частью 2 статьи 14.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность.

«Организация здравоохранения и общественное здоровье» является одним из видов медицинской деятельности. Однако основная деятельность организаций, оказывающих населению услуги и работы по данному профилю, направлена на теоретические аспекты здравоохранения такие как оценка критериев общественного здоровья и качества оказания медицинской помощи, услуги в области менеджмента и маркетинга.

На сегодняшний день с уверенностью можно лишь сказать, что законодательство не обязывает лицензировать вид деятельности «организация здравоохранения и общественное здоровье» как дополнительный наряду с тем, что соискатель лицензии реально намеревается осуществлять, но быть готовым к возможно возникшим вопросам со стороны проверяющих органов не помешает.

Принудительное лицензирование медицинской деятельности по виду работ «организация здравоохранения и общественное здоровье»

Оказывается, руководитель организации осуществляет какую-то отдельную от функций органа управления юридического лица (ст.53 ГК РФ) деятельность.

И, оказывается, находятся особо одаренные в другом надзоре (Росздравпозор), которые пытаются на пустом основании что-то там квалифицировать.

А проверяемые альтернативные таланты, оказывается, умудряются не обращаться по этому поводу в суд.

И, наконец, есть, оказывается, корифеи юридической мысли, которые умудряются этот беспредел дремучести принять как нечто, нуждающееся в обсуждении, объяснении и обосновании. Да еще зазывают обращаться за помощью, если, мол, чо. Они помогут — без отрыва от поварешек.

Собственно, это продолжение нескончаемого марлезонского балета: информированность не заменяет знаний, а незнайки вполне комфортно себя чувствуют — будь то в должностном кресле или на свободном выпасе.

Дело девальвировано давно — сейчас девальвируется и слово.

Про мысль разговор в принципе не заходит в наше время.

UPD: Оказывается, все запущено гораздо более серьезно, чем даже представлено выше.

Вх.№01-12_5173 от 27.07.2020 из Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России),(798838 v2)

Это проект приказа Минздрава России «Об установлении требований к работам (услугам) по организации здравоохранения и общественному здоровью».

То есть это бред не отдельной домохозяйки среди шибко объединенных юристов, но позиция ведомства, оформленная целой электронной подписью целого замминистра. На секундочку, тоже вроде имеющего диплом юриста.

Да и исполнитель — некто Высоцкая Анна Андреевна — видимо-невидимо тоже должна бы владеть и таким дипломом, и соответствующими познаниями в юриспруденции, коль скоро исполняет документ правового значения с серьезными правовыми последствиями.

Но, похоже, инвалидность группы «ЕГЭ» косит ряды нынешних клерков Минздрава куда более серьезно, чем ковидная патология.

В связи с чем прописные истины приходится разжевывать более тщательно.

Итак.

Общий вывод: Не является состоятельной сама идея придания внутрикорпоративной организационной деятельности менеджмента оборотного характера.

Пояснение:

Товары, работы, услуги в экономическом (гражданском) обороте реализуют хозяйствующие субъекты – юридические лица и индивидуальные предприниматели.

Юридическое лицо приобретает гражданские права и принимает на себя гражданские обязанности через свои органы, действующие в соответствии с законом, иными правовыми актами и учредительным документом (п.1 ст.53 ГК РФ).

Руководитель организации не осуществляет отдельную от функций органа управления юридического лица (ст.53 ГК РФ) деятельность.

Орган юридического лица (и подчиненный ему менеджмент – руководители подразделений и другие работники управленческого звена) осуществляет деятельность с результатом, не имеющим формы товара (работы, услуги).

Персонал в целом (производственный и непроизводственный, включая менеджмент) продает свой труд в найме у юридического лица – это не услуги, не подряд, не вещь в свободном гражданском обороте.

Товарную форму — благодаря деятельности всего персонала — имеет продукт реализации самого юридического лица.

И будет таким продуктом медицинская услуга или медицинская работа либо товар медицинского назначения – определяется специальной правоспособностью юридического лица (уставом и лицензией на осуществляемую деятельность, если ее обязательность установлена законом).

Лицензируется деятельность юридического лица, организации, а не ее персонала.

Лицензированию подлежит деятельность медицинской организации в экономическом обороте в качестве хозяйствующего субъекта.

Деятельность врачей-клиницистов и другого производственного персонала медицинской организации не подлежит, не будучи деятельностью хозяйствующих субъектов.

Равным образом, не лицензируется и не может лицензироваться деятельность менеджмента медицинской организации.

Деятельность врачей-клиницистов имеет своим предметом воздействие на здоровье правообладателя и связана с соответствующими рисками, в то время как деятельность по «организации здравоохранения и общественному здоровью» имеет другой предмет (организацию хозяйственного процесса по оказанию медицинских услуг в экономическом, гражданском, потребительском обороте) и связана с другими рисками.

Предмет и правовые последствия деятельности по «организации здравоохранения и общественному здоровью» не позволяют отнести ее к медицинской и то, что она внесена в Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность в соответствии с Приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности является ошибкой.

Трудно предположить, что сама по себе деятельность по «организации здравоохранения и общественному здоровью» может быть востребована в экономическом обороте, но, если так, то – как самостоятельные услуги (консультационные и др.) самостоятельного хозяйствующего субъекта, предметом деятельности которого является «организация здравоохранения и общественное здоровье».

Выводы:

  1. Искусственное вычленение деятельности руководства медицинской организации в формате «организации здравоохранения и общественного здоровья» в целях дополнительного администрирования противоречит не только объективному праву и идее регуляторной гильотины, но и здравому смыслу.
  2. «Организация здравоохранения и общественного здоровья» ошибочно отнесена к медицинской деятельности, поскольку ее предметом является не оказание медицинских услуг, а организация их оказания – с дифференцированными правовыми последствиями.

3. Деятельность по «организации здравоохранения и общественному здоровью» может осуществлять в свободном экономическом (гражданском) обороте как самостоятельные услуги (консультационные и др.) самостоятельного хозяйствующего субъекта, но не как осуществление функций органа юридического лица.

Неизбежно

Ковид-пандемия — то ли прошла, то ли еще предстоит.

Кризис — то ли начался, то ли еще нет.

Заварушки — то ли будут, то ли нет.

Чего ждать? От чего пытаться уберечься?

Так или иначе, но жизнь прежней уже не будет. С поправкой на эти факторы, но с другими детерминантами. Не политическими — социальными.

Политика политикой, а ход истории никто не отменял. Будь то смена технологического уклада или что-то иное, но общественные процессы выруливают туда, куда должны, хочет этого кто бы то ни было или не хочет. 

И вот что же просматривается неумолимо в ближайшем или отдаленном будущем? Не в идеале, а в реальности. О чем говорит динамика настоящего? Разумеется, речь идет о будущем охране здоровья. Разумеется, о будущем без нынешней шелухи нового феодализма.

Конечно, глупо опасаться захвата отрасли марсианами частной медицины. По той простой причине, что медицина не может быть никакой иной, кроме как частной. Исторически краткий период нынешнего безвременья демонстрирует ровно это (социалистический период не в счет — медицина была тотально милитаризована мобилизационным характером здравоохранения в государстве).

Конечно, частная медицина не будет такой, как сейчас, т.е. помесью комсомольского задора и дикого капитализма в погоне за средним чеком. Не выживет такая организация медицинского дела: либо медицина, либо светлые бизнесовые идеалы.

И не потому, что за рубежом частная медицина якобы ТАК устроена — в понимании наших имитаторов от предпринимательства. Точнее, ровно потому, что она там устроена НЕ ТАК, как они это понимают и демонстрируют на практике это понимание здесь.

Там своя исторически сложившаяся социальная среда — почва, так сказать. И на этой почве хорошо растет то, для чего эта почва подходит. Но то, что растет на этой почве, не растет на другой. Точнее, другую почву надо делать этой. И никак иначе.

И что же — социальную среду переносить отттуда? Нет. Нашу социальную среду сделать такой, как там. Иначе — никак. Вот именно это и будет происходить. Небезболезненно. Небыстро. Но неизбежно.

Жизнь показывает: общество подвержено исторически меняющимся предпочтениям: сегодня одно, завтра другое. Сокращение алкоголя, отказ от табака, ЗОЖ — еще в 90-е было невозможно предположить, а уж в советское прошлое — тем более (преподносилось лишь пропагандой). И это произошло отнюдь не благодаря законодательным новациям — они лишь уловили социальный тренд и ускорили процесс. Оглядка на Запад? Вовсе нет.

Появились возможности. Люди стали беречь себя, чтобы ими воспользоваться. Следует подчеркнуть: не жизнь улучшилась, а возможности расширились — остальное человек сможет добрать сам. Без оглядки — на других и на власть.

Вот ровно это и характеризует перспективы изменений в сфере охраны здоровья. Люди осознали, что сами способны на многое. Кто-то едет лечиться за границу. Кто-то прибегает к услугам частной медицины. Это каждый решает для себя сам — по своему желанию и карману.

Но с этим человек осознал и возможность требовать. Требовать того, за что заплачено. И неважно, как заплачено: налогами или живыми деньгами. Пришло понимание, что бесплатный сыр может быть только в мышеловке. Но то, что не бесплатно — подотчетно и подответственно. И это стало все более осознаваемой точкой отсчета в понимании постсоветского человека.

И к медицине, и к государству по поводу медицины люди стали предъявлять соответствующие требования. Да, порой наивные. Да, часто несправедливые. Да, обычно без осознанного понимания их основательности. Но — требования. Навалившиеся на судебную систему. С выходом на международные судебные инстанции. И эти иски начали чувствительно щипать казну.

А казна в части финансирования здравоохранения у нас и так пуста. Появившиеся в 90-е годы академики и членкоры от организации здравоохранения почти поголовно — в частной медицине, транзитом через минздравы и департаменты. А этой самой организацией здравоохранения занимались это время все больше кибернетики, экономисты, политиканы от медицины. Вот и пожинаем плоды такого управления отраслью.

Отрасль за это время глубоко застряла в прошлом. Выхода из прошлого без радикальных изменений не просматривается. Но радикальных изменений не предвидится. Бег по кругу.

Совершенно очевидно, что намечается переход к тому, что изначально присуще западному миру: раздельность здравоохранения и медицины. Но в наших условиях это будет происходить иначе, чем в остальном мире.

Медицина в значительной мере уйдет в цифру, в виртуал. Это не значит, что лечить будут по Интернету. Но обследование с большой долей вероятности станет сфокусированным на специальных роботизированных диагностических многофункциональных терминалах — по существу, пунктах самообслуживания. Диспансеризация или спорадические обращения — все данные о конкретном человеке будут накапливаться всю жизнь. Подобно передвижным магазинам прошлого, передвижные диагностические пункты будут бороздить просторы Родины, охватывая всю сельскую местность. Плюс — носимые гаджеты и снимаемая ими диагностическая информация. Поскольку массив накапливаемой диагностической информации станет актуаализироваться чуть ли не в режиме реального времени, какие-то особо сложные обследования в других специализированных диагностических фокусах будут занимать минимум времени. Необходимость в поликлиниках отпадет.

И лечение будет происходить иначе. Полностью обследованный человек будет поступать в шаговой для него доступности пункты, куда вахтовым методом будут прибывать врачи-специалисты — для конкретного вмешательства, которое невозможно осуществить на расстоянии. Либо эти функции будет выполнять робот (а ля Да Винчи), а все необходимое до и после — осуществлять местный средний медперсонал. Больницы в нынешнем виде станут не нужны.

Если уйдут в небытие нынешние учреждения здравоохранения (кстати, и нынешние частные клиники также), ни главные, ни заглавные врачи станут не нужны. Исчезнут и вызывающие ныне раздражение у медицинского персонала администрации.

Но с этим неизбежно пропадет необходимость и в чиновничьем аппарате всех уровней. Их функции также легко выполнит робот-компьютер. Виртуализируются расчеты.

Виртуализируется и управление как таковое. Наступит момент истины: организация здравоохранения — это управление финансами. Компьютер с этим справится без проблем. Поскольку частная медицина уйдет в аппаратный функционал, постольку функцией управления здравоохранения станет обеспечение стоимости содержания всего аппаратного парка по всей стране и всех связанных с этим издержек.

Врачи (и остальной медицинский персонал), очевидно, уйдут от убогого положения медицинских работников и приобретут статус большей частью самостоятельных экономических агентов (аналогов ИП) и меньшей — государственных служащих. Соответственно, и оплата — либо медицинских услуг (для первых), либо исполнения должности государственной службы (для вторых). Они будут работать с выздом на вахты.

Тем самым научно-технический прогресс станет могильщиком нынешней организации здравоохранения, хочет того бюрократия или нет. Он же изменит организацию медицинского дела до неузнаваемости, хочет того медицинский мир страны или нет.

Вопрос лишь в том, кто попадет в тренд, а кто останется на обочине прогресса.

Будет меняться и система государственного управления и организации власти. Кончится эпоха щелкоперов — формулирование норм права и их толкование, определение, измерение и оценку объектов и явлений будет производить компьютер. Профессия юриста в существующем ныне виде уйдет в прошлое. UPD 02.08.2020: Как подтверждение — Исчезновение юридической профессии. Мысли после прохождения гарвардского курса по искусственному интеллекту

А что останется людям? Если почти все будет делать компьютер, то что будут делать люди?

Немного. И немногие.

Людям останется экспертная деятельность. Ценность которой взлетит до небес.

Потому что не сам компьютер будет придавать значение, расставлять приоритеты, определять правила — это ему задает человек.

И сегодняшние проблемы рассмотрения дел доктора Мисюриной или доктора Сушкевич покажутся несерьезными и искусственно запутанными и заволокиченными, поскольку их можно разрешить в одночасье.

И тогда ретроспективно можно будет вспомнить: а что же мешало просто корректно формулировать объективированные правила — вместо того, чтобы предоставлять все субъективному усмотрению людей?

И генерированный роботом закон станет человеческим, для людей. Исчезнет административное право как проявление слабости власти в правовом регулировании. Все вопросы ответственности распределятся между ответственностью личной (уголовной) и имущественной (гражданской).

Не завтра это будет, но — будет. Вопреки искусственным торможениям, неприятию, отрицанию. С этим сделать ничего нельзя. Как с погодой. Или чередованием восхода и заката. Бороться — бессмысленно. Можно лишь принимать как данность. И готовиться к этому.

Полагаю, что все будет быстрее и четче, яснее, рельефнее, чем я написал. Но — именно так, не иначе. Увидите сами. Если доживете. Если выживете.

И просьба в пианиста не стрелять, он играет, как умеет.

В расчете на дурака

На кассе в Леруа. Я в маске. Кассир отстукивает товар. Сзади пара: мужчина лет 35 и девица до 30. Мужчина — подальше, а девица — дышит мне в затылок. Мне ПОЧЕМУ-ТО не нравится. Я отодвигаюсь, она придвигается. Я пытаюсь ввести пин, она нависает надо мной. Не потому, что я секретничаю — просто хочу, чтобы соблюдали социальную дистанцию. Собственно, это ей и говорю: мол, отойдите, плз. Ноль реакции! Лишь фраза в спину: «А вы без печаток!»

Ну что — дура? Дура! Но она-то может быть какой-угодно — ей ничто не мешает заразить другого: меня ли, кого-либо еще…

Стук в ворота (дом в деревне). Наверное, ногой. Настойчивый. Открываю. Стоит важный мелкий чел. Метра за 3-4. И на меня! Я — ладошкой: мол, стой, где стоишь! Тычит ксивой, мол, офицер полиции. Да хоть генерал — дураком-то быть не надо! Мне без разницы, какой идиот может подарить ковид: в погонах или без.

Вроде карантин сняли, маски и перчатки не обязательны. Но попробуй в присутствие прийти без маски! Отправят ее надевать. И это правильно!

Почему? Да потому что живем в России.

У нас нигде никому недостаточно просто сказать «Нет!» — почему-то всякий раз нужно объяснять, почему.

За рубежом такого нет. Там по умолчанию действует приоритет соблюдения права, а не его нарушения, как у нас. И потому там социальную дистанцию соблюдает каждый. И, если так, маска и перчатки ТАМ, действительно, излишни.

А У НАС маску приходится носить потому, что опасаешься заразиться не от любого, а от несоблюдающего социальную дистанцию дурака, каковых у нас, оказывается, отнюдь не следовые количества.

Но дурак на улице — это не дурак при исполнении. И с этим — еще хуже.

Представьте, в одном из мегаполисов запретили ставить диагноз коронавирус, ПОЭТОМУ эпидемия закончилась.

Что значит, запретили? Устное негласное распоряжение? ПЦР не делают пациентам?

Люди из больницы сдавали анализы ( мазки и кровь ) и отправляли в лабораторию централизовано от предприятия, а следом в платном порядке на следующий день в независимой лаборатории. И что? В больнице — анализ отрицателен, а в лаборатории платной — и уровень антител и мазок положительный. Как это объяснить? Есть изменения на КТ, есть потеря обоняния, есть классическая картина. А вируса — НЕТ! Вот так!

 

Окно возможностей = окно Овертона?

… вызванное эпидемией падение производства в развитых странах будет в первую очередь возмещаться ростом медицинского сектора и смежных с ним отраслей.

… в США коммерческие страховщики и клиники объединены интересом в высокой марже и выступают единым фронтом против плательщиков за медицинскую помощь в лице правительства и работодателей, амортизация «тяжелого» оборудования обычно включена в себестоимость медицинских услуг, а врачебные ассоциации успешно торпедируют дискуссии о космических гонорарах американских врачей. Поэтому США – рекордсмены по ценам и затратам на медицинскую помощь.

Ценообразование по методу «себестоимость плюс наценка» делает возможным инновационный цикл и товарно-рыночные отношения в здравоохранении. Поэтому общедоступная медицинская помощь в развитых странах – не «бесплатные» гарантии государства, а коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный всем обществом: государством, работодателями и населением. В странах с социальным страхованием работники платят из своих зарплат страховые взносы солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие – солидарно с государством. В странах с бюджетной моделью «единого плательщика» граждане лично платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог.

… Труд врачей становится производительным, а здравоохранение развитых стран работает как остальные отрасли экономики – привлекает инвестиции и генерирует добавленную стоимость, в которой доля заработной платы сопоставима с долей прибыли.

Ни одно государство в мире не может адекватно финансировать современную медицину без солидарного участия населения, а дефицитная система может быть только распределительной. Отсюда отсутствие товарно-рыночных отношений и недофинансирование программы государственных гарантий, их дублирование платными услугами. По данным Всемирного банка, доля личных (out-of-pocket) медицинских платежей россиян достигла уровня стран третьего мира – 40% национальных расходов на «бесплатное» здравоохранение. Для сравнения: американцы достают из личных карманов лишь 11% расходов США на «платную» американскую медицину.

Поэтому один из уроков, который может вынести Россия из опыта пандемии, – это отказ от советского взгляда на труд врача как «непроизводительный» (не создающий добавленной стоимости) и радикальная реформа политэкономической модели нашего здравоохранения.

Во-первых, нужно создать единую систему учета затрат и аудита лечебных учреждений для расчета фактической себестоимости их медицинских услуг.

Во-вторых, формировать тарифы ОМС и бюджета на медицинские услуги методом «фактическая себестоимость плюс наценка».

В-третьих, на смену «государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи» должны прийти общедоступные медицинские услуги, солидарно (не поровну, а посильно) оплаченные государством, работодателями и населением.

Если сохранять страховую модель – как и во всем мире, работники должны платить взносы солидарно с работодателями, самозанятые – солидарно с государством. Если переходить на бюджетную модель «единого плательщика» – все экономически активные граждане должны платить целевой медицинский подоходный налог. Важен не размер этих взносов или налога – на старте реформы это может быть символическая плата – например, 1 руб. в год. Однако крайне важно, чтобы этот рубль был лично уплачен человеком, тем самым превращая в его глазах медицинскую помощь из «бесплатных» гарантий государства в солидарно оплаченный товар. 

Окно возможностей для здравоохранения. Медицина в период пандемии — локомотив экономики развитых стран. Но не России

Ну, все правильно насчет того, что медицинская деятельность — это сфера общественного производства, расширенного воспроизводства, создания ВВП.

Это не открытие авторов — это стало так уже с момента возникновения в отечественном праве категории услуги (1995), когда был принят Гражданский кодекс РФ.

Услуга — это товар, производится и реализуется в экономическом обороте. Медицинская услуга — не исключение.

Только услуга производится и реализуется хозяйствующим субъектом — работодателем, а не работником. И, если врач — работник, то — не врачом. Врач услуг не оказывает. Если он — не ИП.

А вот дальше начинаются танцы с бубнами когнитивных искажений.

Оказывается, у нас в создании ВВП принимают участие и учреждения здравоохранения. Это не так.

Учреждения здравоохранения ничего не производят. Они только потребляют. Потребляют то, что им спускается сверху в бюджетном процессе в порядке поступлений.

Поступления — это не доходы от реализации производимого продукта. И расходы учреждениями производятся не по доходам (потому как их просто нет), а по разрешенным, утвержденным сверху статьям.

Учреждения здравоохранения в России занимают то место, которое за рубежом в других моделях организации охраны здоровья занимают потребители.

Деятельность учреждений здравоохранения в России осуществляется вне свободного экономического (гражданского) оборота, чтобы хоть как-то относиться к созданию ВВП.

У нас предоставлением государства потребителям является деятельность принадлежащих ему учреждений здравоохранения, а даже не продукт этой деятельности (медицинские услуги): Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п.1 ст.41 Конституции РФ). Интересно, та же медицинская помощь, оказываемая в частных медицинских организациях за счет средств того же ОМС, является чем-то не конституционным? Или это не вполне медицинская помощь? Или — не вполне за государственный счет?

«Платные» услуги учреждений здравоохранения не участвуют в создании ВВП, поскольку, напротив, изымают из оборота те средства, которые иначе пошли бы на создание ВВП.

В создании ВВП участвует только частная медицина. Не потому что она у нас белая и пушистая, а потому что лишь она в свободном экономическом обороте реализует продукт собственного производства (медицинские услуги).

Это первая часть откровенных заблуждений авторов рассматриваемой публикации — в отождествлении учреждений здравоохранения с субъектами медицинской деятельности за рубежом.

У нас медицина в учреждениях здравоохранения — это процесс, трамвай на ходу. Кто из потребителей вскочил на подножку переполненного вагона, тот имеет шанс пробраться внутрь. А уж получит что или не получит — это воля случая. Лотерея. Остальным же и поиграть в эту лотерею не светит. Если не пытаться преодолевать врачебный кордон и не расталкивать локтями себе подобных.

Как-то не получается у нас «коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный всем обществом». Платят все. Многие — не по одному разу: к налогам добавляются «платные» услуги в учреждениях здравоохранения, услуги частной медицины… А вот потребить себе на пользу — это уж кому как удастся. И проблема для потребителя — в этом. Не в платежах, к которым его так или иначе понуждает государство. А в том, что по этим немалым платежам он не получает и не может получить их эквивалента.

«Отсюда отсутствие товарно-рыночных отношений…».

Наши учреждения здравоохранения за неимением аналогов в мире не доступны сравнению не то, что с зарубежными клиниками — с отечественными частными медицинскими организациями.

Какие тут товарно-рыночные отношения, если валидатор государственной казны — лишь для учреждений здравоохранения, а частные клиники лезут со своей программой эквивалентности в чужой валидатор и не проходят опознавания «свой-чужой» действующей программой?

Вторая часть заблуждений — это отождествление здравоохранения и медицины.

Это — сугубо отечественное изобретение по модели Семашко

Всюду медицина существует отдельно от здравоохранения — как самостоятельный социальный институт (а здравоохранение является институтом социального государства, публичным институтом).

И всюду институты общественного производства в сфере охраны здоровья (медицина, представленная разными профессиональными корпорациями) отделены от государства.

Здравоохранение — это платежная функция социального государства, которое конрактирует медицину, т.е. медицинское сообщество — это контрагент государства, представленного здравоохранением.

Наконец, третье заблуждение состоит в том, что солидарная оплата того, что является предоставлением гражданам со стороны учреждений здравоохранения, способно изменить положение во всей отрасли. Аргументом необходимости ТАКИХ перемен называется то, что доля личных (out-of-pocket) медицинских платежей россиян достигла уровня стран третьего мира – 40% национальных расходов на «бесплатное» здравоохранение. Это доля тех, кто хочет выжить вопреки заботе государства, навязываемой по принципу «бери, что дают».

Некорректно сравнивать затраты россиян на медицину помимо псевдогарантий государства, т.е. вторым-третьим бюджетом, с затратами американцев из личных карманов (лишь 11% расходов на «платную» американскую медицину). У американцев и страховая медицина вполне эффективна, и лишь безработные и иммигранты, неспособные оплачивать страховку, составляют эти 11%. Российское «сверх» — не американское «вместо».

Проблема не столько в соплатежах (в них — тоже, но — по минимуму психологического значения), сколько в эквивалентности оплаты медицинской помощи.

Вот об этом авторы публикации вопрос не ставят — только о переходе с расчетов величины стоимости медицинских услуг ниже себестоимости на величину себестоимость плюс добавленная стоимость.

Если учреждения здравоохранения, получая поступления и не производя услуги в рыночном, экономическом значении товара, могут довольствоваться отвлеченными цифрами, то ОМС — это финансовый механизм отнюдь не для бюджетного процесса государства, а для гражданского оборота в обществе.

И потому частные медицинские организации настолько же вправе участвовать в программах ОМС, насколько и учреждения здравоохранения.

И нерыночный расчет стоимости объекта оплаты по ОМС означает не находящее законных оснований поражение частных медицинских организаций в правах.

Из этого вытекает только одно: все поставщики медицинских услуг должны быть равноудаленными от государственной казны в качестве источника оплаты этих услуг.

А это означает, в свою очередь, что в этом случае учреждения здравоохранения не имеют право на существование.

Они ПРИНАДЛЕЖАТ государству (находясь в государственной казне), чтобы отстоять от него не ближе, чем частные медицинские организации.

Они получают содержание от государства из казны по своей ПРИНАДЛЕЖНОСТИ, независимо от того, в каком механизме, бюджетном или «внебюджетном» (из фондов ОМС).

И в таких условиях — только и рассуждать о труде врачей, тем более в сравнении с тем, как за рубежом!

Потому как у нас труд — это товар, обращающийся в трудовых отношениях. Причем в учреждениях здравоохранения (где врачи — бюджетники) — это одно, а в частной медицине — это другое. А, на секундочку, за рубежом — это третье. Поскольку, например, в англо-американской системе права врач — субъект экономических отношений, а потому его труд — товар, обращающийся в гражданском обороте.

Так что же из этого имеют в виду авторы, рассуждая про труд врачей?

Отсюда главное, с чем можно согласиться — это отказ от советского взгляда на труд врача как «непроизводительный» (не создающий добавленной стоимости) и радикальная реформа политэкономической модели нашего здравоохранения.

В переводе: охрана здоровья образует отрасль экономики в социальной сфере, для приведения отрасли в соответствие с чем требуется переход к другой, соответствующей реалиям модели ее организации и финансирования.

При таком замахе выводы авторов публикации вызывают оторопь своей мелкотравчатостью.

Ну, право, единая система учета затрат и аудита лечебных учреждений для расчета фактической себестоимости их медицинских услуг; формирование тарифов ОМС и бюджета на медицинские услуги методом «фактическая себестоимость плюс наценка»; оплата вскладчину (государством, работодателями и населением — солидарно, т.е. не поровну, а посильно) общедоступных медицинских услуг на смену «государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи».

Невольно напрашивается вопрос: а в чем здесь радикальность и, если радикальность, то — чего? Что такое жутко политэкономическое в этих предложениях, что касается передела модели Семашко?

Вот и возникает дилемма: какое окно для нас открывается — окно деструктивных или созидательных возможностей; окно технологий расчеловечивания людей или очеловечивания нелюдских технологий?

Ведь благими пожеланиями вымощена дорога в Ад.

И усугубить нынешний ад здравоохранения не просто, а очень просто. Достаточно новых бездумно-безумных заимствований из-за рубежа с рационализаторской адаптацией к священной корове модели Семашко.

И то, что казалось невозможным, окажется желаемым идеалом: будем выхаживать стограммовых выкидышей и убивать стариков, деревню и медицину для людей; лечить орфанных несчастных вместо того, чтобы двигать развитие способов генной инженерии по предотвращению подобных заболеваний, и т.д. Будем делать все во имя незыблемости нынешнего политического руля управления эффективностью калечащей медицины.

Либо — наоборот: диверсифицировать управленческие цели, задачи, пути, средства, функции и т.п. и алгоритмизировать технологии каждого из управленческих процессов. Но уже в формате другой модели, чтобы отделить мух здравоохранения от котлет охраны здоровья.

Что выберем?

Эффект Домино. Началось

Поправки к Основному закону страны были предложены ОНФ, НМП и Минздравом. Группа, работавшая над этим (в нее входит и Рошаль), продолжит свою деятельность.

Эксперты могут предложить изменения в действующие кодексы, федеральные законы, указы Президента России, постановления правительства, приказы Минздрава и других ведомств, а также указать на необходимость принятия новых.

ОНФ и НМП собирают предложения медиков по изменению законов вслед за Конституцией

Ну правильно, раз можно изменять Конституцию, почему бы — в соответствии с этими ее изменениями — не побаловаться изменениями всяко-разных законов и подзаконных актов? Почему бы не добавить новые ограничения в порядке целесообразности текущего момента?

А потом начнутся инициативы в регионах и на местах. Замутят подзаконно-подзаконные нормативы кагбэ в развитие новых ограничений.

Потом дело дойдет до администрации государственных учреждений. Есссссно, частники слижут пример.

И наступит для всех новая пора!

И будут все жить счастливо, но недолго!

И Союза не надо — все вернется вновь и без него.

Сногсшибательная новость

Минздрав призвал модернизировать систему здравоохранения

«Модернизация всего звена, – от первички до специализированной помощи – в том числе интеграция информационных ресурсов – это та составляющая, которая просто необходима сегодня здравоохранению в целом в стране», –  цитирует РИА «Новости» Михаила Мурашко.

Правильно! Еще вчера это было совсем не нужно, а уже сегодня — просто необходимо! Информатизация и интеграция информационных ресурсов — наше всё!

Глава Минздрава считает, что получение необходимой первичной помощи населения должно быть удобным в любом месте проживания, а дальше медучреждениям следует при необходимости составить четкую маршрутизацию пациента.

Правильно! Должно быть так, как он говорит! В любом месте подхватить пациента и дальше — как по пневмопочте — с ветерком до излечения!

… помимо мероприятий по стабилизации ситуации с коронавирусной инфекцией необходимо одновременно выстраивать работу на перспективу по снижению заболеваемости и смертности по кардиологическим и онкологическим причинам, потому как глава правительства Михаил Мишустин сообщал о необходимости провести модернизацию инфекционной службы, чтобы защитить граждан и обеспечить стабильное оказание плановой помощи.

Правильно! Мухи отдельно, котлеты отдельно! И чтобы битье мух не мешало готовке котлет! ЧС — само по себе, штатный режим — сам по себе!

Остался лишь один мелкий вопрос: КАК все это делать?

В целом: главное — модернизация (1) системы (2) здравоохранения (3).

Модернизация — это что? Очередная псевдореформа? Оптимизация СквоГоликова 2.0? Или привычная реструктуризация с латанием старых дыр? Радикальные изменения или паллитативные? В чем этим изменениям предстоит выразиться и к каким результатам они должны привести?

Системы — какой? Системность чего имеется в виду? Системность сбоев оплаты калечащей медицины? Или системность неработоспособности иерархии чиновных тусовок? Или системность разговоров по поводу системы? Или обещаний?

Здравоохранения — что имеется в виду? Вертикаль власти в отрасли с констатацией смерти общественного здоровья? Или охрана индивидуального здоровья граждан?

И еще: что будет принято в качестве индикаторов? Тоннаж «окрашенных» вбухиваний в ведомство? Или динамика показателей здоровья, заболеваемости, болезненности, рождаемости и смертности населения? Или что-то типо удовлетворенности пациентов?

А также: что по чему будет мериться: кило здоровья по кило денег или кило денег по кило здоровья?

А эти вопросы министр оставил в тумане…

Сложное задание: кто сможет угадать, авторы каких комментариев — врачи?

Из последних комментариев к разным постам — без привязки к их контенту (в общем-то — никакому), и все – без грамматической правки.

КОММЕНТАРИИ К ОДНОМУ ПОСТУ

андрей чиров: Как вы думаете, кто придумал «оказание медуслуг» вместо «медпомощи»? Врачи? А вот и нет. Существует Федеральный закон N323 от 2011г., поддержанный госдумой — вашими выбранными товарищами. А потом появились «клинический рекомендации», то же с подачи вами избранных товарищей. И задачей врача стало не лечение больных, а выполнение тех самых стандартов. А иначе, оплачивать «случай» никто не будет. А тарифы-смешные: 300-400 рублей посещение. А вы пищите дальше и обвиняйте во всех бедах врачей. Они беззащитные, сдачи не дадут. Да и некогда им заниматься этим.

автор поста: андрей, я врачей не обвиняю, я благодарна за отлично выполненные операции. А на выборах я голосую против тех, кто гнобит простой народ. Я понимаю, что врачи, которые работают в поликлиниках, вынуждены так работать, потому что это «система», и кто не может в этой системе быть, тот уходит.

андрей чиров: автор поста, «Поэтому сейчас докторам выгодно, чтобы люди чаще болели (и желательно не вылечивались) для того, чтобы больше «сосать» со страховой компании по счетам за «оказанные услуги». Больше услуг — больше денег. » Эту гадость кто написал?

автор поста: андрей, а что, это неправда? ну выгодно же так делать (при капитализме все системы так работают, только на зарабатывание), и я уверена, что в некоторых леч. учрежд. так делают, ну может не везде…

андрей чиров: автор поста, тогда тщательней готовьте материал. Начнем с азов: Финансирование поликлиник подушевое. Рассказать, что это такое? На каждого пациента выделяется определенная сумма денег в год. И она не меняется и не зависит от количества посещений врача. Вы можете сделать 1 посещение, а можете 21 — без разницы. В эту сумму входит осмотр врача, диагностика, вакцинация, работа гардероба и санитарок и т.д. (список на 20 страницах вы можете найти на сайте вашей страховой кампании). Так что на больном не заработаешь — не даст страховая медкампания. Уже интересно? Могу продолжить.

автор поста: андрей, и какая же сумма выделяется на пациента в год? И в чьих карманах оседают деньги, выделенные на пациентов, которые ни разу за год не посетили врача? И почему то и дело проскакивают новости, что чиновников минздрава и врачей ловят на взятках то за откаты, то за ложные диагнозы?

андрей чиров: автор поста, факты про врачей и откаты. Факты!!!

автор поста: андрей, забивайте в Яндексе «чиновники минздрава и врачи, пойманные на взятках». Не я же это придумала, пишут в прессе. «Чиновницу Минздрава РФ поймали на особо крупной взятке». Вы прям как с луны…

андрей чиров: автор поста, матушка, ну, вы опять за свое. Какое отношение имеют врачи к откатам?. Они не являются фондодержателями или распоряжателями денежных средств, а по сему не имеют возможности делать откаты.

автор поста: андрей, а я и говорю, рыба гниет с головы. А многим врачам я очень благодарна, но не все врачи — врачи от Бога. Я же говорю вообще о системе и о порядках в здравоохранении.

андрей чиров: автор поста, тогда не пишите, что» докторам выгодно, чтобы люди чаще болели (и желательно не вылечивались) для того, чтобы больше «сосать» со страховой компании по счетам за «оказанные услуги». Больше услуг — больше денег». Ведь это не правда. С обнулением еще не разобрались, а тут вы со своими «разборками».

Наталья Менькова: андрей, человек, выбравший профессию врача, должен на берегу определиться, он пришел для того, чтобы благодарные пациенты ему деньги несли, или он хочет быть профессионалом, чтобы к нему в очередь стояли за то, что он людям поможет.

андрей чиров: Наталья Менькова, врач не должен определяться в предлагаемых вами глупостях. Он должен работать врачом, а благодарное общество должно платить достойную зарплату. В цивилизованных странах это называется общественный договор.

Dagmar Lynn: Наталья Менькова, единственное, что врач должен — это нормально делать свою работу и получать за нее достойную зарплату. Вы же почему-то уверены, что вместе с дипломом по специальности «лечебное дело» автоматом выдают сверхспособность не есть, не пить, не спать и работать сутки напролет ради одного лишь вашего блага.

Я: андрей, голова болит, а колют куда? А какая связь? А какая связь услуг и стандартов? Услуги — не из фз-323, а задолго до него — из ГК. Да, в Союзе услуг не было. Но в нынешний несоциалистический строй с этими услугами перетащили советскую систему Семашко, а потом наколхозили с непонятным выкидышем под названием ОМС и такими же заимствованиями из-за бугра. Стандарты, протоколы среди них. Конечно, про откаты — это бред автора, как и весь пафос наезда на медицину. Она не поняла главное: медицина — это не здравоохранение. Здравоохранение — это функция государства, а потому — мир чиновничества, там где откаты и прочие прелести субординации. Проблема в том, что клиницисты тоже этого не понимают, сваливая все в одну кучу. А нужно — мухи отдельно, отлеты отдельно. И насекомых на еду искусственно не сажать. Когнитивные искажения губят медиков, не способных поэтому адекватно противостоять нынешней кампании борьбы с врачами-убийцами.

андрей чиров — мне: вы-то откуда вылезли? Из ТФОМС? Тогда все понятно.

Я: андрей, я думал пишу для врача, потому как для хама писать не планировал. Извините. Больше не буду

андрей чиров — мне: наступил на любимую мозоль? Вам в зомбоящике сказали, что виноваты во всем врачи? Напоминает Сталина и дела врачей. Только в 1947г. было 1 дело, а сейчас во всем виноваты врач. Врач назначен ответственным за ваше здоровье. Вы можете пить, курить, жрать говно. Но виноват врач. И кто хам?

КОММЕНТАРИИ К ДРУГОМУ ПОСТУ

Я: Проблемы — не в медицине, а в здравоохранении. Отсюда, по меньшей мере, два вопроса. Первый: а разве это дело медиков — что-то менять в консерватории здравоохранения? Второй: а почему сами медики рвутся судить о путях реформирования здравоохра? Реформа здравоохранения — это дело ВЛАСТИ. И сфера ЕЕ ответственности. Почему же все вешают на медиков? И почему медики покорно с этим соглашаются? Власть искусственно создает войну между врачами и пациентами — чтобы никто не раскрыл секрет Полишинеля, не увидел ЕЕ собственной несостоятельности. И даже ковид, продемонстрировавший это в полный рост, ничего не изменил — никто не узрел очевидного. А тогда что на зеркало пенять?

Жил-был доктор. Доктор мозгоклюй — мне: вот это и есть главная беда россиян — отделять себя от власти. Власть — это народ. Только народ имеет право решать, как ему жить, какое иметь здравоохранение и правительство. Медики — часть народа и имеют право требовать создания такой медицины, которая удобна им. Пациенты — огромная часть народа и имеют право требовать создания такого здравоохранения, которое выгодно им. Власть как малая часть о. народа обязана выполнять требования и врачей, и пациентов. Почему наши люди соглашаются жить в таких условиях — большой вопрос.

Я: Жил-был доктор. Доктор мозгоклюй, Вот Вы — требуете? Результаты обнародуйте, плз.

Жил-был доктор. Доктор мозгоклюй — мне: писала многократно. Сняли главного врача, затем министра здравоохранения с его замом (региональных) и не дали оптимизировать участковую больницу в амбулаторию. Это из недавнего. А были и итальянские забастовки, и борьба за полноценный отпуск, и учёбу без отзыва «по производственной необходимости»

Я: Жил-был доктор. Доктор мозгоклюй, а где результат? Сняли главнюка, зама с замом, не дали…, забастовки, борьба — это? Как-то до результата не дотягивает. Битва с ветряными мельницами ради битвы с ветряными мельницами. В отдельно взятой деревне здравоохранение страны реформе не поддается. «Но вы держитесь!» И продолжайте! Успехов!

Жил-был доктор. Доктор мозгоклюй — мне: ожидала что-либо подобное! Где это у меня про зама с замом? Вы понимаете прочитанное? А если отстоять больницу в каждой деревне? Хорошего дня!

КОММЕНТАРИИ К ЕЩЕ ОДНОМУ ПОСТУ

Я: правильные выводы из неправильных посылок есть бред. Отнюдь не относясь к публикации как к бреду автора, удивляюсь только одному: где он увидел реформу. От перемены мест слагаемых сложение не станет умножением.

Влас Грачев — мне: о реформе говорят на каждом углу и в каждом телевизоре… А я вижу то, что количество коек в больницах сокращается… К профильным специалистам попасть стало очень трудно…. Запись к хирургу — за месяц… К окулисту — вообще надо ехать в областной центр… Вот так мы узнаем о результатах реформы…

Я: Влас Грачев, я вижу, Вам главное — не пытаться понять сказанное, а переговорить оппонента. Удачи в этом важном деле!

Влас Грачев — мне: благодарю… И Вам успехов…

И ЕЩЕ ОДИН — МОЙ — КОММЕНТАРИЙ

А кто такой врач у нас? Получатель диплома? Держатель должности? Носитель профессии? Вопрос не в том, что в медвузы конкурс, а в практическую медицину никто не идет, а в том, чем для врача является практическая медицина. За рубежом — это профессия. Которая институционализирует медицинское сообщество. А что у нас? У нас — это трудовая единица, врачебная должность. Прежде — только в учреждениях здравоохранения, сейчас — и в частных медорганизациях. Способно ли должностное положение объединить по профессии? Разумеется, нет. Потому в России нет медицинского профессионального сообщества (суррогаты типа нацмедларька не в счет). Понятно, что диплом тоже не объединяет. Сейчас врач и врачу — волк. И каждый такой клиницист-одиночка — по крайней мере, в госсистеме — вплетен в вертикаль подчинения. Подчинения тем, кто убежал из практики в чинуши (подчеркну: не в организаторы, а в бюрократы) и создает творения типа фз-323 и ведомственных приказов последних десятилетий. И вместо работы по медицинской профессии оставшиеся в следовых количествах клиницисты каждодневно и ежечасно осваивают ворохи бумаги, которые требуют недоумки сверху. И вот это бумагомарание можно считать духовными скрепами для удержания врачей в профессии? Итог: у нас есть трудовая позиция и диплом врача, притом что нет профессии и профессионального сообщества.

Стараюсь, поелику возможно, высекать глобальные вопросы из мелкотравчато поднятых тем. Уж как могу!

Понятно, что обделенные разумом этого не увидят, а я на них и не рассчитываю.

Пусть хотя бы те, для кого это предназначено и кому это внятно, единицы испытают свои инсайты.

И, полагаю, по высказываниям не составит труда безошибочно предположить, кто есть кто.

Возможно, последних не видно, но первые — убедительно наглядны.

И для них есть только одно определение: дремучее быдло в белом халате.

И для меня ЭТО — коллега?

Он же — со значительно более высоким рейтингом — аж 1,9, занимая 23 место среди лучших терапевтов города (видимо, из 23 имеющихся)

И таким — несть числа.

А ведь, какими бы они ни были, положительные изменения в сфере охраны здоровья, если произойдут, произойдут на пользу и таких вот, с позволения сказать, «коллег».

И, как бы то ни было, и я — своей деятельностью — прикладываю усилия, чтобы эти изменения произошли.

И вот — чего (точнее — кого) ради?

Пользы таких вот хамов для?

«Мы называем это безопасностью»

Еще раз: это заместитель министра строительства и ЖКХ России, со снисходительной улыбкой рассказывающий, что безопасность — это минимальные требования к качеству. То есть в колбасе должно быть вот столько-то мяса — и потому она безопасна. При этом мяса можно положить и больше. А вот ежели мяса мало — тогда опасно. Тогда это угрожает всему и вся.

Короче, в золопарке тиграм мяса не докладывают!

И, конечно, это грустно слышать от замминистра строительства страны.

Но ведь такие представления о безопасности — не только у него.

А если подобными воззрениями страдают медики?

И не просто медики, а чиновники от здравоохра — ?

И не единичные в поле зрения, а по всей вертикали сверху вниз — ?

А ведь именно так они и мыслят — хотя бы потому, что им это преподают.

Глава 18 учебника (Послевузовское образование) «Общественное здоровье и здравоохранение» /О.П. Щепин, В.А. Медик. (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011) начинается с утверждения, что безопасность выделяется как одна из характеристик качества медицинской помощи.

И тогда чему удивляться, что категория вреда здоровью оценивается мерой пользы, и наоборот?

Покалечили — ну да, дефект медицинской помощи, «врачебная ошибка» — ай-яй-яй!

Ну, с кем не бывает?

Вся Канатчикова дача…

В мобильном приложении «Справочник врача» 10,121 тысячи врачей-специалистов приняли участие в опросе об эффективности нынешней системы ОМС в России.

72% врачей выступили за ликвидацию системы ОМС

У нас, как известно, сейчас функционирует страховая медицина, финансируемая в основном через Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

В странах – членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) на здравоохранение тратится 5–7% ВВП. И несмотря на определенные успехи российского здравоохранения, оплата труда медицинских работников остается невысокой, сохраняется и их дефицит, а доступность медицинских услуг и их качество часто недостаточны.

Уроки коронавирусной пандемии еще предстоит выучить, но уже ясно: здравоохранение нуждается в дополнительном финансировании.

Но и без нынешнего кризисного испытания система ОМС не имеет заявленного страхового характера.

Учитывая все эти обстоятельства, считаем необходимым провести давно назревшую реформу обязательного социального страхования и вывести из этого института финансирование здравоохранения. От несостоявшейся в России страховой модели медицины необходимо переходить к бюджетной модели.

Как реорганизовать здравоохранение в России. Нужно отказаться от страховой схемы финансирования

Если первые  — «не сделали скандала — настоящих буйных мало», то вторые рассуждают в парадигме «если кто-то кое-где у нас порой» с незатейливыми выводами, сделанными давным-давно другими.

Ну, когда врачи рассуждают не о своих зарплатах, а об организации государственных финансов — это просто откровенно смешно, хотя вызывает немалую грусть по поводу того, что нас лечат люди, отягощенные альтернативным пониманием своего места в истории.

Однако когда бывшие заместители министра социального развития переливают из пустого в порожнее, выдавая прописные истины за откровения, это только грустно — и никакого смеха.

Ну, действительно, о том, что медицинское страхование лишено страхового (рискового) смысла, я написал с обоснованием еще в первой монографии, вышедшей в начале 1996 года, т.е. четверть века назад.

Между тем страховая медицина (Германия, Израиль) в модификации модели Бисмарка отнюдь не противоречит идее социального страхования — ровно наоборот.

И тамошние больничные кассы — проводники именно социального, а не рискового страхования.

Тогда кому нужна национальная модель здравоохранения, учитывающая как мировой опыт, так и российскую историческую и социальную специфику, которая  может стать краеугольным камнем в создании в стране социального государства, адекватно отвечающего на вызовы XXI в.?

Может быть, хватит уже колхозить, делая из конфетки унылое г@вно?

Неужто не внятен опыт инъекции в СССР-овскую модель Семашко с ее учреждениями здравоохра полутора миллилитров германской страховой медицины, разбодяженных в процессе введения российской рацухой до состояния ОМС?

И что предлагается в номинации бюджетной модели?

Назад в СССР или вперед в СССР?

Во что предлагается войти дважды: в лужу или в Лету?

Даже если возродить социализм, СССР уже не получится.

Но и дело-то вовсе не в социализме, бюджетной модели или краеугольном камне.

Дело в том, кому будет служить социальность государства — социуму или государству?

И как служить — по горизонтали координации общества или по вертикали иерархии власти?

А вот на этих вопросах фантазия авторов обрывается.

 

UPD от 02.07.2020.

Пандемия COVID-19 вновь подняла волну дискуссий на тему — какой должна быть идеальная модель здравоохранения? Не пора ли осуществить реформу, чтобы вернуться к старой советской бюджетной модели финансирования?

И апологеты возврата к бюджетной модели финансирования здравоохранения начали призывать к активным реформам. Например, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова заявила, что рыночные инструменты управления к здравоохранению неприменимы. Эксперт высказалась за изменение вектора развития российского здравоохранения и предлагает вернуться к централизованной системе управления и госфинансированию медицины. В Госдуме уже создана рабочая группа по возврату отдельных медицинских профилей к финансированию из бюджета.

При этом многие эксперты видят в этом перспективы дальнейшего краха российской медицины. Ведь мы уже далеко ушли от Советского Союза, где госраспределение средств на медицину строго контролировалось руководящей рукой партии. Сегодня таких действенных механизмов в России просто нет.

Как отмечает глава Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов, в странах, где сегодня выбрали преимущественно бюджетную модель финансирования здравоохранения, смертность от COVID-19 фиксировалась в среднем в 2 раза выше, чем в странах со страховой моделью: «Мы видели, что происходило в Италии, Британии, Испании. Страны со страховой моделью здравоохранения справлялись с коронавирусной инфекцией значительно лучше тех, кто выбрал бюджетную модель. Ничего лучше страховой модели мир пока не придумал».

Ну, насчет ностальгии по централизованной системе управления и госфинансированию медицины — тут как бы дополнить нечего: если истина не совпадает с мнением автора этой идеи — тем, видимо, хуже для истины.

Что же до мнения ее оппонента, то было бы не нормально, будь страховщик против страхования. Только вот ковидные аргументы странные: смертность там выше, где власть не приняла карантинных мер. Корректный пример для сравнения поэтому — не Италия с Великобританией, а Швеция с соседней Норвегией.

И уж точно наш бастард медстраха — никак не сопоставим с моделью страховой медицины в странах, где она существует.

Наши «медицинские страховые организации» даже издали или, наоборот, под микроскопом не напоминают больничные кассы.

В мире нет и учреждений здравоохранения. Вообще. От слова «совсем». Понятно, что и в государственной собственности поэтому медицинских организаций (субъект+объект в сборе) за речкой не существует.

А потому — как бы то ни было — ни в какой стране государство не перекладывает из одного своего кармана (в порядке финансирования здравоохранения) в другой свой же карман (в порядке поступлений бюджетных средств в государственные учреждения здравоохранения).

И по этой же причине нигде просто невозможно тупое посредничество коммерческих страховых организаций в этой цепи финансирования государством государственных учреждений.

Клинически не тот

Сегодня модно говорить про так называемые софт-скилз, формирование компетентностных моделей. Но мне кажется, что когда речь идет об организаторе здравоохранения, лучше, чтобы он был профессионалом и в клинической дисциплине. Это дает серьезный фундамент знаний о реальной жизни и правильное понимание нашей профессии. Многие сейчас спорят, нужна ли такая специальность, как организатор здравоохранения. На мой взгляд, такая специальность должна, обязана существовать.

В целом система здравоохранения России заслуживает призовых мест, хотя есть и немало поводов для объективной критики.

Сегодня в наш лексикон совершенно обоснованно возвращается понятие медицинской помощи. На мой взгляд, это более корректно и по отношению к пациенту, и по отношению к врачу. В условиях пандемии меняется восприятие медика: сейчас, когда тема здоровья актуальна как никогда, медицинские услуги ушли, пришла медпомощь.

Стандарты в медицине — это алгоритмы, которые позволяют минимизировать ошибки и риски для пациента. Медицинская помощь может нести не только пользу, но и опасность, особенно если оказывается некорректно. Это основа менеджмента качества. Может быть, это словосочетание кому-то покажется формальным, но сегодня без него никуда — это определенная культура организации. Но такой подход не заменяет основы медицины, а их органично дополняет. Мне не нравится подход, когда предлагается «или так, или так»: нужно подходить системно.

У министра на слуху. Михаил Мурашко: Медицина должна быть безопасной и доступной

Буквально вчера я звонил своему старому товарищу, которому сейчас под 90. Бывший ученый секретарь дисертационного совета, в котором я защищал свою первую диссертацию. Редкостный человечище. Умница до настоящей поры.

Узнаю — в Сергиево-Посадской больнице. Вечерней лошадью из Долгопрудненской ковидной.

Знаю, что дома (живет на даче под Шереметьево) — жена такого же возраста после перелома шейки бедра и с прогрессирующим Альцем.

Знаю, что не оставлял ее одну — помогать некому. А сам как-то еще был на ногах, и даже — за рулем.

Попал в больницу из-за болей в правом подреберье, с температурой 38,5. Сразу в ковидную реанимацию, со слов из приспособленного полуподвала.

Он, всю жизнь в организации здравоохранения, в качестве пациента имевший опыт пяти-часовой операции в ЦИТО в свое время, стариком ощутил всю прелесть нынешней оптимизированной медицины.

В отделении — все нагишом: молодые и старые, мужчины и женщины, как в кино про концлагеря. И то: все вчерашние сперматозоиды — уже почти трупы.

Медсестры иначе чем ором, руганью и изысканным обращением «дед», «слушай старый» и пр. свою эмпатию не выражают.

Попытался было спросить, что дают. В ответ: «Дед, тебе больше всех надо?».

Льют капельницы всем — ведрами. По стандартам. И таблетки в рот горстями. Лечат от ковида же.

Всех. И у всех — хоть в 30, хоть в его почти 90 — одинаковая анасарка.

У него руки — ноги — как у слона. Сердцебиение, одышка. Пульс — почти как у младенца — под сто. Перебои.

Как-то исхитрился поймать за рукав проходящего врача и сказать, что в подреберье боль — невыносимая. Сделали УЗИ — каменоломня. Водянка желчного пузыря.

Оперировать здесь — нельзя. По срокам перевести в нековидную — уже можно.

Перевели. Пытаются назначить дату операции.

Согласия не дает, пока не будет осмотрен кардиологом.

Кардиолог осмотрел. — ПодпИшите допуск к операции? — Нет! И ушел.

Отменили все лекарства. Боли прошли. Температура — около 37.

Ну, и какая операция мало того, что в таком возрасте, еще и с манифестной симптоматикой сердечной недостаточности?

Выписывается. Жена дома чудит — без него все не так.

Вот она — действительность, по оптимизированным стандартам.

В лексиконе министра и упомянутых медсестер — видимо, в одинаковом «правильном» понимании: это называется медицинская помощь. С менеджментом качества. Потому как — при любом раскладе — это НЕ услуга. Наверное, с крематорием вместе на территории больниц — тогда услуга.

Два червя в зловонной бурой гнили
Извивались, ели, спали — жили…
И спросил вдруг меньший червячок:
«Папа, отчего другие черви
В яблоках живут, не портя нервы?
Почему судьбою-злою стервой
Брошен нам такой дурной кусок?!»
— Это наша Родина, сынок.

Либо крест сними, либо трусы надень

Первый заместитель председателя комитета Совета Федерации Валерий Рязанский поинтересовался, соотносит ли Минздрав при планировании количество частных и государственных медицинских учреждений, и не перегружается ли инфраструктура от слишком большого количества коммерческих клиник. «Кадры из той же госсистемы переходят в частные [медучреждения], и в этой части будем терять, в том числе и кадры», – обратил внимание сенатор.

Заместитель министра здравоохранения Наталья Хорова в ответ уточнила, что сферу строительства частных клиник в субъектах РФ, как и организацию медпомощи населению, регулируют региональные власти. «Не нужно давать разрешение на строительство [частной клиники], если у него не заполнена государственная система здравоохранения, – заявила она. – Что получается: в систему ОМС в соответствии с нашим законодательством медицинские организации как грибочки заявляются, и мы не можем им отказать, поэтому сейчас [в рамках совершенствования системы здравоохранения] мы работаем и над тем, чтобы выбрать критерии, по которым будут не только входить в систему ОМС медицинские организации, но и распределяться объемы помощи».

По ее словам, в результате финансирования по ОМС частных медорганизаций происходит «распыление ресурсов внутри дефицитного Фонда медицинского страхования», и это приводит к тому, что «по каким-то критериям идет избыток коечной мощности, по каким-то недостаток».

«Как грибочки заявляются»: Минздрав РФ решил ограничить частные клиники в системе ОМС

Депутаты приняли постановление Госдумы РФ , которое среди прочего рекомендует Правительству РФ разработать «механизм привлечения медицинских работников частной системы здравоохранения для работы в государственных и муниципальных медицинских организациях в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих».

Мурашко в начале мая уже высказывался по поводу частных клиник и их участия в борьбе с COVID-19.

ВРАЧЕЙ ЧАСТНЫХ КЛИНИК МОГУТ ПРИВЛЕЧЬ К РАБОТЕ В ГОСМЕДУЧРЕЖДЕНИЯХ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИЙ

Руководитель Росздравнадзора Алла Самойлова рассказала о ключевых трудностях, с которыми столкнулись медучреждения во время вспышки коронавирусной инфекции в России.

По ее словам, среди главных вызовов – устаревшие материально-технические условия, проблемы с маршрутизацией и взаимодействием между клиниками, а также неготовность главврачей брать ответственность за принимаемые решения.

«Не всегда хватало оснащения медицинских организаций, не было аппаратов ИВЛ, не всегда были подведены системы кислородообеспечения, недостаточно было лекарственных средств. К сожалению, были трудности и с информационными системами», – рассказала она.

«ГЕНЕРАЛАМ НАШЕЙ ОТРАСЛИ НУЖНО СДЕЛАТЬ ВЫВОДЫ». ГЛАВА РОСЗДРАВНАДЗОРА – О ПРОБЛЕМАХ В МЕДУЧРЕЖДЕНИЯХ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ

Вот просто умиляет, как наши чинуши любят думать за других, оценивать что-то, что делалось руками и головами других.

Только вот сами ни думать не умеют, ни делать что-либо. А если пытаются — все получается КПСС.

Действительно, предлагают вот нормировать число частных организаций. Возможно, это и не плохо, с учетом того, что у нас и частная медицина — тот же срез КПСС.

Благодаря этому разовьется цифровая медицина — и специальные гаджеты, и ведение пациентов по Интернету. И это хорошо.

Только вся эта мышиная возня — ради неслышного писка очередного чинуши сегодня, а не будущего медицины для людей завтра для.

Мурашка и прежде свирепо высказывался в адрес частной медицины, а тут — до власти дорвался. И, опять же, вместо того, чтобы думать, как положено государеву мужу, он сводит счеты с ненавистными частниками. На подпевках — такие же талантливые тадепуты.

Не только в ОМС не пущать (хоть и не рвутся, а просто шлагбаум поставить — от «грибочков» заслониться), но и в топку бросать наравне с бюджетными крепостными, если чо.

Но и это не всё.

Черенок Мурашки подхватила знамя и черенка Онищенки: мол, медицина оказалась не готова к пандемии.

А должна ли?

А если должна, то — почему?

Почему медицина — прислуга за все?

Потому что врач — МедРаб?

Может быть, это заповедь какая?

Просмотрел:

  1. Не имей другого бога кроме меня
  2. Не делай себе кумира
  3. Не произноси имя Господа, Бога твоего, напрасно
  4. День субботний посвящай Богу
  5. Почитай отца и мать
  6. Не убивай
  7. Не прелюбодействуй
  8. Не кради
  9. Не произноси ложного свидетельства на ближнего твоего
  10. Не желай имущества Ближнего своего

А Чебурашки (сиречь: держи медицину в качестве прислуги) нет!

А где государство? Где власть? Где санэпидслужба? Где Госрезерв? Где предназначенный для этого МЧС? Где спецстатьи в бюджете? Почему кто-то другой, кроме авторов, должен проявлять героизм и нести ответственность за неготовность к эпидемиям и другим катаклизмам?

Почему к этому должна быть готова гражданская медицина?

А она оказалась не готова. И врачей пачками бросали в топку. Поначалу — вообще без средств индивидуальной защиты. Как в Чернобыле.

Потом — чествовали тех, кто уцелел. К празднику МедРаба.

Президент России Владимир Путин подисал указы о награждении медработников за вклад в борьбу с коронавирусом, сообщается на сайте Кремля. Медиков наградили почетными грамотами, орденами Пирогова и медалями Луки Крымского, также были присвоены звания Герой Труда, заслуженный врач РФ и заслуженный работник здравоохранения.

Званием Герой Труда награждены:

  • главврач клиники в Коммунарке Денис Проценко,
  • главврач 52-й ГКБ Москвы Марьяна Лысенко,
  • главврач Покровской больницы в Санкт-Петербурге Марина Бахолдина,
  • главврач нижегородской 29-й ГКБ Юлия Гаревская,
  • врач центра гигиены и эпидемиологии в Калининграде Ирина Коваль.

Путин наградил медработников за вклад в борьбу с коронавирусом

Наверное, все награжденные — люди заслуженные. По крайней мере, поименованные. Но все ли прочие награжденные — причастные?

Между тем Глава Росздравнадзора Алла Самойлова сообщила, что из 7,5 тыс. умерших в России 489 — медицинские работники.

Эти — точно причастные. Но — награжденные ли?

Такое уже было: Медаль «За взятие трубки» и орден «За отрыв от кресла» (публикация Людмилы Рыбиной, с сайта Новой газеты пропала давно, воспроизведена также здесь).

В нынешней ситуации проблема даже не в том, что награждаются И непричастные.

Она в том, что наказаны — невиновные. Мы. Все. Остальные, кроме виновных. Врачи и пациенты. Живые и мертвые. Молодые и старые. С коморбидным фоном и без.

А виновные рассказывают нам, т.е. невиновным, кто из нас правильно или неправильно себя вел, кто заслужил ИХ высокой оценки, а кто, с их точки зрения, должен быть подвергнут остракизму.

 

С праздником, коллеги!