Креакл симулякров

Познакомились мы с ним в начале 90-х.

Оба поступили на юрфак.

Оба в очках, во внешности обоих — что-то похожее.

Ему было лет 25, мне на десяток больше.

Он представился выпускником 1 меда (я в свое время заканчивал 2 мед).

Рассказывал, что проходил службу врачом в Кантемировской дивизии.

Сам — житель Наро-Фоминска.

Меня поразила в нем удивительная смесь наглости и наивности.

На занятия прибегал вечно впритык, тут же что-то списывал, спрашивал, хорошо воспринимая — хоть на слух, хоть на письме.

Отвечал всегда бойко, уверенно, хотя нес бесконечную пустоту, по много раз порой переиначивая одну и ту же фразу.

После окончания вуза он всплывал в моей жизни многократно, и каждый раз — с какой-то своей многословной идеей как поводом присосаться и нуждой присесть на шею, не высказываемой, но очевидной.

Первый раз — году в 96-м.

Я уже набрал материал, уложил мысли и инсайты и писал первую книгу.

Он, узнав об этом в нашем телефонном разговоре, приехал с предложением соавторства.

Спрашиваю, мол, а какой вклад в книгу делаешь ты, в ответ — пурга.

Окучивал он меня тогда плотно и долго, но — без результата. То же повторялось с другими книгами.

Очередной раз он позвонил в середине нулевых.

Я уже защитил кандидатскую, был адвокатом и главредом научного журнала.

Незадолго до этого прочитал где-то, что он — уже доктор наук и тоже адвокат.

Встретились, в итоге он привел меня на кафедру судебки, которой заправлял знакомый мне еще по 2 меду профессор.

Тот — не сразу, а по ходу возобновившихся отношений (создали еще один журнал) — поведал мне про нашего героя интересные вещи.

Оказалось, что объявился он на этой кафедре в свое время с желанием защититься по судебке.

По ходу пьесы выяснилось, что диплом-то у него — не врачебный, а провизорский, а потому стать кандидатом медицинских наук (как, впрочем, и служить в Кантемировской дивизии врачом) он не мог.

Тем не менее через какое-то время (уже после смерти того заведующего) он появляется на кафедре уже в качестве доктора медицинских наук, профессора.

Позже доцент этой кафедры мне поведал, что обе «корочки» он просто купил.

Есть, оказывается, такая контора — Высший аттестационный комитет.

Это не Высшая аттестационная комиссия Минобрнауки РФ, а частная компания, эксплуатирующая аббревиатуру ВАК в коммерческих целях.

Как бы то ни было, наш герой позже водил меня по местам своей небоевой славы — в частности, в дирекцию крупного НИИ нейрохирургии, где был узнаваем и приветствуем — как адвокат и судебный медик.

Более того, случайно на страницах одного из уважаемых медицинских периодических изданий увидел его интервью в качестве Председателя коллегии адвокатов одного из российских медицинских общественных тусовок (правда, по его устоявшейся привычке — без реестрового номера адвоката), личного помощника депутата, члена профильного комитета Госдумы.

И вот вопрос: хотя бы кто — администрация ли НИИ, журналист, функционеры медицинского общества, депутат и т.д. — попытался идентифицировать персоналию новоявленного Остапа Бендера?

Забавляет не столько его «проникающая способность», сколько повсеместная легковерность многочисленных чванливых клоунов при должностях, которых этот гоголевский персонаж обводит вокруг пальца на протяжении всего своего жизненного пути.

Они чинят препоны всем, кроме тех, кто проходит сквозь них, как нож по маслу.

Он, полагаю, еще успеет стать министром или сам пролезть в Думу, и будет ими вертеть так, как не смог вертеть мной, хотя и очень хотел.

Этого нельзя было даже представить в советское время.

Это едва ли возможно за рубежом — по крайней мере, подобные случаи не на слуху.

А у нас — пожалуйста.

И, думаю, он не один такой.

Похоже, это — типаж героя нашего времени.

Зачем морочиться в чем-то содержательно, если достаточно преуспеть в мастерстве манипуляций?

Наше время — время расцвета всевозможных махинаций: от героя этого повествования до полковников-миллиардеров и вымогателей у Чемезова.

А ведь это говорит лишь о слабости власти, о разрыве связи между государством и обществом, о приоритете кривды над правдой за невостребованностью последней.

А мы все — сила в правде?

Да здравствует наш суд! Самый наш в мире!

Практика применения судами норм о компенсации морального вреда, в том числе причиненного при оказании медицинской помощи, будет меняться.

Отмечается, что разрешая требования о компенсации морального ВРЕДА, причиненного вследствие НЕКАЧЕСТВЕННОГО оказания медицинской помощи пациенту, суду надлежит, в частности, установить,

— были ли приняты все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза;

— соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным ПОРЯДКАМ, СТАНДАРТАМ и КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ (ПРОТОКОЛАМ ЛЕЧЕНИЯ);

— повлияли ли выявленные ДЕФЕКТЫ оказания медпомощи на правильность проведения диагностики и назначения лечения;

— повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медпомощи, в частности отсутствие ВИНЫ в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие ВИНЫ в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

Верховный суд предложит новый порядок возмещения морального вреда

Никогда такого не было, и вот опять! (с)

Действительно, вот есть практическая медицина.

Она живет и действует по своим правилам.

По правилам профессии.

Клиническим.

И есть правоприменение.

Административное и судебное.

Ну, административное — ладно, там свои чудеса: министерства и департаменты здравозахоронения по всей стране живут по своим правилам, им не до закона, по крайней мере, не до общего законодательства — они в параллельной реальности.

Но правосудие! Правосудие, Карл!

Разбираем по дринкам.

Дринк первый: вред, причиненный недостатками качества.

Качество товара — во всем мире- это категория потребительской пользы.

За качество потребитель голосует ногами и рублем (в своей национальной валюте).

Качество — это то, в чем конкурируют продавцы, подрядчики и поставщики услуг, стремясь выбиться из общего ряда своими конкурентными преимуществами.

На этом основана победно шествующая по миру теория маркетинга.

Качество — это не то, что причиняет вред или в чем состоит вред.

Качество не оценивается мерой вреда.

Это — другое.

Качество и вред даже не совместимы в одном флаконе — просто в силу несравнимости, несообразности друг другу, несопоставимости.

Общее для того и другого — это недостаток товарного предоставления, т.е. товара-вещи, работы-изделия или услуги.

Различаются же они правовыми последствиями.

Недостаток качества влечет правовые последствия договорного характера — в рамках цены товара.

Ответственность может ограничиваться способами обеспечения исполнения обязательств, соразмерным недостатку предоставления снижению цены товара или отказом от товара с возвратом его оплаты (реституция), и т.д.

Цена договора — 5 рублей, договорная (в связи с недостатком качества предоставления) ответственность — в пределах 5 рублей (с копеечными вариациями).

Вред же является недостатком безопасности.

Вред не является предметом соглашения.

Ответственность за причинения вреда вытекает не из договора — это деликтная ответственность, обусловленная самим фактом причинения вреда.

И мера ответственности за причинение вреда не укладывается в рамки цены товара или некоей величины, установленной договором.

Величина возмещения (компенсации) вреда соразмерна только его масштабам.

Цена договора может быть 5 рублей, а вред может тянуть на 50 миллионов рублей.

Это возможно — особенно — в медицине.

Дринк второй: организация лечебно-диагностического процесса может соотноситься исключительно с потребностями здоровья конкретного индивида, а не с усредняющими  унификатами медицинских технологий, установленными в административном порядке.

Человек со своими болезнями — не мода и не медиана лечебно-диагностического процесса: этому обучают с первого курса в медицинских вузах.

Ведение пациента — соответствие течению его заболевания, а не порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения), насколько бы хороши они не были.

Лечебно-диагностический процесс — не свод предписаний: одно лишь требование следования им уже должно быть основанием привлечения к ответственности тех, кто такие требования выдвигает.

Лечебно-диагностический процесс может подлежать унификации лишь в части того, чего не должно быть в составе медицинских технологий, т.е. того, что заведомо влечет неблагоприятные последствия.

И тем более не ясно, откуда в юридическом обороте «вдруг» появляются такие категории, как дефект оказания медпомощи: ВНЕЗАПНО.

Закон содержит понятие недостатка товара, работы, услуги — вот этот термин единственно и следует употреблять — в рамках обобщения судебной практики, в частности.

Именно недостаток качества или безопасности предоставления характеризует суть  посягательства, приводящего к ответственности.

Потому что посягательством в медицине является пренебрежение не административными указявками, а интересами пациента; не бумажными предписаниями, как поступать, а реальными требованиями ситуации делать то, что охватывается профессиональным предвидением благоприятных сдвигов в здоровье пациента, избегая того, что ведет к обратному, даже если к этому склоняют административные предписания.

Отсюда — дринк третий: если речь идет о гражданско-правовой ответственности, то вина не является обязательным основанием для ее наступления.

Сводить все к генеральному деликту (ст.1064 ГК РФ), тем более применительно к медицине — значит не понимать отличий медицины от, например, ДТП.

Более того, существуют напрямую пригодные для оценки обусловленного медицинской деятельностью деликта: ст.1079 ГК РФ (в случае техногении) или ст.1095 ГК РФ (по общему правилу).

И в том, и в другом случае речь идет о безвиновной ответственности.

Это означает, что планируемые изменения распределения тяжести бремени доказывания в гражданском процессе по «медицинским» делам о причинении морального вреда в результате оказания медицинской помощи должны перенести на ответчика обязанность доказывания не отсутствия вины (невиновности), а непричастности к наступлению вреда у пациента.

Неужели сведущим это не внятно?

А если это не сведущие, тогда грош цена такому правосудию.

Цена вопроса

Буквально на днях мельком наткнулся на мыльную оперу бесконечного политического шоу с очень нравящимся самому себе бритым ведущим, крайне ограниченным и крайне самонадеянным.

Речь шла о том, что по частичной мобилизации загребли инвалидов, о которых не ведал военкомат.

И ведущий оправдывал действия военкоматов тем, что мобилизованные загодя не предупредили родное государство о своей инвалидности.

А сами мобилизованные придерживались противоположной точки зрения, что инвалидность устанавливают государственные комиссии МСЭК, и государству вполне по силам так организовать документооборот, чтобы гражданину не было нужды толочься между государственными конторами, тратя время и собственные силы на перенос вручную из одной в другую всевозможных справок.

Вся логика нынешней жизни демонстрирует, что верной является именно эта позиция оппонентов.

Но поддерживающий порочную систему ведущий, как Баба Яга, был против.

С переходом на другую работу и мне пришлось столкнуться с этой самой системой.

Для трудоустройства требуются справки — из психоневрологического и наркологического диспансеров.

И ладно бы, будь это, как в советские времена, справка о том, что не состоишь на учете.

Нет.

Это может быть и справка о добровольно-принудительном врачебном осмотре, но (и это — ключевое условие!) за отдельную, а для кого-то, возможно, и весьма неумеренную, плату.

Надо отдать должное, в ПНД ленивая медрегистратор за считанные десятки минут в перерывах между телефонными разговорами оформила справку о том, что не состоял и не привлекался — бесплатно.

В наркодиспансере же — все с точностью до наоборот.

На поток поставлен не шибко санкционированный отъем денег у нуждающихся в справке.

И не то чтобы деньги большие — меньше тысячи отечественных тугриков.

Но — в порядке продажи клочка бумаги с печатью — и это чересчур.

Сначала предлагается бланк бесплатной справки, где русским по белому написано — не для вождения, оружия и трудоустройства.

И человек с уже умственным развитием подростка понимает: в отделе кадров могут потребовать справку с другой формулировкой.

А такая — -за плату под осмотр врача-нарколога.

Такой осмотр состоит в огляде тушки обращающегося в коридоре, чтобы в кабинете просто расписаться на трех бумажках в трех местах.

Все.

В регистратуре я было заикнулся, что Брюна вроде посадили.

Мне ответили, мол, его-то посадили, но и помимо него есть  желающие продолжить его прибыльное дело.

В связи с этим у меня всего лишь три вопроса.

Первый: что дает такая справка, будь то из психоневрологического или наркологического диспансера?

Это — не правоустанавливающий или хотя бы правоподтверждающий документ.

То есть никто ни на что не приобретает права в результате ее получения.

Второй: исключает ли заболевание такая выдача справки вприглядку?

Нет.

Профанация осмотра не исключает заболевания — оно может быть, даже если его проявления не очевидны.

Вот интересно, бывали ли случаи, когда при подобном осмотре человеку, заведомо страдающему алкоголизмом при отсутствии внешних признаков, не доставалось такой справки?

Осмотр врачом — это даже не комиссионная экспертиза-пятиминутка, не говоря о полноценной психиатрической экспертизе.

Даже анализы, которые предлагаются в наркодиспансере по совсем недетским ценам, рассыпаются в точности и чувствительности и требуют неоднократного повтора, чтобы хотя бы о чем-то свидетельствовать.

Третий: наступала ли ответственность лица, выдавшего такую справку, за промашку, т.е. за наличие заболевания?

Нет же.

Потому что ответственность несет правонарушитель, а участник этой схемы легализованного обирания народных масс правонарушителем формально не является.

Тогда какова социальная ценность такой справки притом, что цена-то ее известна: прошло за день сто человек — 80 тыс. рублей наркодиспансер «заработал», в месяц — более полутора миллиона, чуть не как магазин?

И чем наркодиспансер — не лавочка по продаже бумажек с печатями?

Это лишь вопрос цены.

 

Чем занимаются думцы от медицины

У меня сосед. Был. Испанец. Из Ивановского интерната. Юноша 90+. Еще хоть куда. Живчик.

Свои подмосковные 45 соток окучивал сам. Сажал, поливал, ухаживал-обихаживал, собирал урожай и делал заготовки на зиму.

Жил один. Сам себя обслуживал без проблем.

Дети, внуки и правнуки приезжали, по сути, на все готовое. Покупали технику ему в помощь — остальное сам.

Не привился.

Заболел. Госпитализировали. В Москве. Лечили. По стандарту. И выписали. По стандарту.

Он — никакой. Хрипы слышны за несколько метров.

Вызвали частника. Сделали КТ, анализы — снова в больницу.

Уже не вышел.

Зато ушел по стандарту.

Как и сотни, тысячи, сотни тысяч других.

Намедни звонит его невестка — просит зайти, мужу поплохело. Да еще электричество отключили.

Мужику 55. Москвич. Состоятельный.

Боли в сердце с простреливающей иррадиацией в левый мизинец и под лопатку. Не купируются нитроглицерином. Холодный пот, бледность лица. Мечется. Не то, что лежать — сидеть-то не можется. АД 140/80, пульс как у младенца — 120.

Инфаркт.

Звоним в «платную» скорую — хочется в Москву. 323-сан не позволяет — по экстренной, мол, не возим.

Звоним территориалам, повторяю мантру.

Через полчаса приезжает фельдшерская бригада.

Одна — бывалая. Въехала быстро. В темноте сняла ЭКГ, сбросила на центр. Инфаркт, повторный (первый, видимо, тушку не вставил) на высоте остроты.

Вторая еще зачем-то покопошилась с тестом — отр. С трудом (видимо, впервой) поставила «бабочку».

Отвезли в Жуковский. Все в порядке.

На авось. Видимо, с эндорфинами хорошо.

Не благодаря, а вопреки. Фельдшерская бригада — и на инфаркт. Не спецы, не реанимация, а — девчонки. А если бы кардиогенный шок? Да и в любой момент (с повторным-то!) мог уйти. В конце 70-х сам работал на скорой, помню, всяко бывало.

Тут как-то случайно попал на сайт комитета ГД по охране здоровья и обескуражен масштабами полета мысли и игры разума законотворцев.

В порядке любопытства рядового избирателя отправил туда по электронной почте 18 марта такое обращение.

«Депутаты всерьез считают, что:

— парадигма охраны здоровья по модели Семашко версии СССР соответствует существующим реалиям?

— закон об основах охраны здоровья граждан соответствует реальным потребностям охраны их здоровья?

— планов громадье профильного комитета Госдумы соответствует ожиданиям общества в этой сфере?

А, если нет, где инициативы по делу?

Народ устал от мелких частностей в отсутствие фундаментального главного».

Ответа, понятно, не было. Думцы безмолвствуют.

Доколе?

Аналитика — не враг

Намедни услышал от коллеги, доцента, которая слушателям ФПК несет правду ab ovo, что далеко не все благополучно в королевстве здравоохра.

Вот уже три года она читает отдельный цикл из 9 лекций и воркшопов по тому, что тут не так; что там (в сравнении) за речкой; что нужно, чтобы сделать так, как надо; и что по каким вешкам мерить на выходе, чтобы всем было счастье.

Лекции читаются в НИИ, служащем базой для кафедры вуза.

Мимо открытой двери аудитории, где она читала очередную лекцию, «проходил» зам. директора этого НИИ.

Как выяснилось — залип под дверью и подслушивал, а потом побежал голосить-доносить по инстанциям.

Смысл: это может не понравиться директору (на минуточку — зав. кафедрой), это может не понравиться Минздраву.

И это — доктор наук, правда, по специальности педиатрия, а не по организации здравоохранения.

По организационной специальности у него ноль знаний, представлений, понимания и, кстати, научных трудов.

Приехал с дальней периферии, где, видимо, практикуются изыски типа «Что скажет княгиня Марья Алексеевна».

И с этими местечковыми изысками пытается обосноваться в столице.

Возможно, это все было бы демонстрацией индивидуальной глупости 40-летнего недоросля.

Но в нынешний период военной операции подобная несмышленость на других примерах демонстрирует свои реальные последствия.

В то время, как официальная пропаганда несет бравурные рапорты в массы, только два блогера (этот и этот) в коллаборации, набирая миллионы просмотров, обращают внимание на недостатки, ошибки и просчеты в ведении боевых действий и организации военно-гражданской инфраструктуры на с таким трудом и ценой таких жертв отвоеванной территории.

Они — не меньшие патриоты, чем люди в погонах, сидящие в штабах.

Они — не безупречны в своих подходах.

Но — вопреки сложившемуся мейнстриму замалчивания — они вскрывают минусы ради стремления к плюсам.

Их деятельность лучше всего охарактеризовал другой блогер:

«Война быстро заставляет отбрасывать ненужные условности – и англо-американские think tank начали формировать люди, казалось бы, далекие от военного ремесла. Это были инженеры, ученые, визионеры, историки и даже журналисты – единственным критерием отбора стала эффективность и нестандартность мышления. Анализу подвергалось буквально все: от оценки эффективности логистики и сбора разведданных до эффективности работы систем ПВО и камуфляжей ночных истребителей. Результаты были поразительны, и think tank стали незаменимым помощником западных госструктур – не обремененные бюрократией, формализмом и требующие довольно скромных вложений, аналитические центры обеспечивали США и Британии колоссальное превосходство на протяжении всей Холодной войны. Работавшие в них исследователи опережали в эффективности своих коллег из оборонных ведомств – например, самые исчерпывающие данные по советской военно-морской стратегии обеспечили гражданские аналитики, не имеющие никакого доступа к закрытым разведывательным данным, в отличие от аналитиков ВМС США».

Действительно, устойчивость, эффективность и жизнеспособность государства во многом определяются его способностью отбирать, анализировать и использовать информацию.

И аналитики не должны восприниматься так, как они воспринимаются государством сейчас – это не люди, которые покушаются на власть министерств или же ведомств, а люди, которые могут обеспечить им качественную информационную поддержку.

И вовсе не нужно аналитику привязывать только к военной операции.

Похоже, уже намечается разворот общественного сознания в сторону социальной ценности по эффективности слова и дела того или иного индивида.

Однако, орки типа упомянутого замдиректора НИИ сейчас расселись по верхним веткам административной вертикали, в том числе в профильном министерстве, в вузах и НИИ.

И, понятно, аналитики мешают им втирать чиновникам на еще более высоких ветках про все новые свершения в «потемкинских деревнях».

Но время неизбежных постковидно-постконфликтных перемен, когда (и это по множеству признаков видно уже сейчас) уже не будет по-старому, заставляет орков нервничать.

Как и век Инстаграмов, Ютубов, Фейсбуков и стримеров как лидеров монетизации пороков, пора лояльного недоумия в чиновных креслах подходит к концу.

Видимо, с появления общественного института аналитиков в качестве opinion leaders и начнется новая эпоха возрождения России.

Пора равнения на Запад прошла

Санкционная пора началась давно, но военная операция подвела черту — санкции накрыли Россию навсегда.

Привычные клише «как у них» перестают быть мейнстримом.

Прозревают зомбированные западным превосходством.

Наконец-то включают мозги чиновники и шибко ученые.

А если не включают, сделать это их заставят радикально изменяющиеся обстоятельства.

Предшествующий период «одобрям-с» и пандемии убил организацию медицинского дела.

Бросать деньги в топку неэффективности здравоохра дальше больше становится накладно.

Военная операция как никогда сплотила народ.

Рейтинг Гаранта взлетел до небес и почти обнулил предшествующие к нему претензии — если за этим последует военная операция с внутренними врагами, в том числе в социалке.

Ведь мало кто захочет затянуть пояс не только ради победы над киевскими нацистами, но и ради кормления ничего не делающих чинуш.

А медицина касается всех, и кризис социального недовольства лишь отсрочен последними событиями.

Проблему нужно решать силой мысли сведущих людей, поскольку не сильно ладится с этой мыслью у самой бюрократии.

Иначе, похоже, эту проблему по-военному круто будет решать армия — вместо штатских-статских чиновных импотентов — после того, как завершит дела с внешним врагом.

Уроки ковида

Наконец закончились всевозможные ограничения.

Многие — странные. Например, только маски. Если вирус поражает слизистые, то почему не требовалось защищать также и глаза?

Но не это является фокусом интереса.

Гражданская, привычная медицина практически встала на весь некраткий период пандемии.

И больные выживали не благодаря, а вопреки подобному положению дел.

И статистику остальных убиенных таким здравоохром никто не поднимал.

А здравоохраненческие зомби в креслах только пиарились на «красных зонах».

Где же организаторская мысль?

Где радетели сбережения здоровья по модели Семашко?

Где чинуши и тадепуты от отраслевой кормушки?

Может быть, они сделали нужные выводы?

Да нет! И на сайте Минздрава, и на сайте профильного комитета Госдумы — мелкотравчатая тишь да пустопорожняя гладь.

А ведь напрашиваются неотложные решения.

Первое среди которых — развести ресурсы обычной медицины повседневности и медицины ургентной, в том числе на случай чрезвычайных ситуаций.

По всему видно, что чрезвычайные ситуации будут случаться дальше больше — это только начало.

А привычную повседневную медицину нельзя ни стопорить, ни оголять кадрами, когда происходит очередной катаклизм.

И функции повседневной и чрезвычайной медицины должны быть не просто разведены, но и осуществляться разными ведомствами: первая — Минздравом, вторая — МЧС.

И должен существовать ресурс пополнения кадров чрезвычайной медицины: нужен механизм создания и мобилизации резервов.

Соответственно, резервистами могут становиться пенсионеры-медики, врачи-неклиницисты, студенты-медики старших курсов и пр.

Это послужит значимым демпфером для планомерной и равномерной нагрузки на медицину, независимо от обстоятельств.

Где Армагеддон, а где охрана здоровья?

Время разбрасывать камни и время собирать камни.

Какое время сейчас?

Какое бы ни было — оно пройдет.

А что — дальше?

Ведь как прежде — уже не будет.

Какова перспектива охраны здоровья?

В послековидный период.

В послеконфликтное время — оно же наступит?

Это когда разум возобладает, и продолжающееся недоумие из уже далекого допроблемного вчера перестанет воспроизводиться.

Вот о будущем и нужно думать сейчас.