[spoiler]Вопросы правового оформления реформы экономической организации здравоохранения состоят в том, чтобы снивелировать избыточную заурегулированность бюджетного законодательства в части неосновательной интервенции в гражданско-правовую сферу товарных отношений в интересах равно граждан, государства как плательщика в пользу граждан и медицинских организаций, конкуренция между которыми станет стимулом повышения уровня качества медицинской помощи.[/spoiler]
[spoiler]Диверсификация рынка медицинского бизнеса по продажным характеристикам продукции (медицинских услуг) имеет большую перспективу, не начавшую реализовываться в настоящее время. По факторам себестоимости, ликвидности медицинских услуг, их детерминирующего влияния на рентабельность медицинских организаций по мере процессов диверсификации медицинских услуг и бизнес-специализации тех, кто их оказывает, а также формирования и развития конкурентной среды диверсификация рынка медицинского бизнеса в будущем станет демонстративной. В целом, диверсификация рынка медицинских услуг создает информацию, необходимую для позиционирования на нем новых хозяйствующих субъектов или репозиционирования существующих, для целей регулирования этого рынка, а также для целей управления средствами государственной казны в интересах потребителей в будущем, когда эти средства будут размещаться в предпринимательском обороте.[/spoiler]
avt-2007-05. Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. – М.: ЮрИнфоЗдрав, 2007. – 234 с.
[spoiler]Период псевдореформ завершился агонией здравоохранения советского образца. ОМС-шунтирование лишь ускорило закономерную развязку. Реанимация мерами приоритетного национального проекта уже бессильна. А новое здравоохранение еще не родилось. И прозападные повитухи – не в помощь. Вольницу нищих с воплями: «Дай миллион!» в здравоохранении должен заменить рынок с человеческим лицом. На смену двойной морали бесплатности/дороговизны медицинской помощи должна прийти единая идеология товарообмена в пользу граждан. Как этого добиться – юридически корректно, экономически обоснованно и организационно осуществимо – демонстрирует настоящая монография.[/spoiler]
[spoiler]Представим на минуту, что не стало в стране учреждений здравоохранения. Прекратится ли здравоохранение? Нет – государство сохранит эту свою функцию. Просто – осознает то, что не сознает сейчас: функция государства состоит в финансировании здравоохранения, а не в его аффилированности государству. И нет необходимости ликвидировать учреждения здравоохранения. Их можно преобразовать в частные организации. Однако проблема реорганизации бюджетных учреждений «как есть» связана с неизбежностью приватизации закрепленного за ними государственного имущества. В ожидании приватизации за каждым учреждением здравоохранения уже выстраивается очередь желающих к ней приобщиться. А нередко ползучая приватизация уже происходит. А вот это – действительно, урон для государства и здравоохранения. Повсеместно в мире проблемой являются цены на медицинские услуги. На то, чтобы сверять и выверять счета медиков требуется все больше и больше административного персонала. Это «утяжеляет» цену услуг на треть. Стоит ли вступать на этот путь? Нет. Наша беда (учреждения здравоохранения) – это тот ресурс, который позволяет пойти по другому пути, по пути удержания роста себестоимости медицинских услуг. С этой целью партикуляризация учреждений здравоохранения (преобразование в частные организации) должна происходить в отрыве от государственного имущества, которым они наделены сейчас. И это имущество не подвергается параллельной приватизации, а остается в собственности государства, превращаясь в объект специального назначения и по всей стране вливаясь в сеть объектов здравоохранения, сплачивающих собой отрасль. Они предназначены для передачи в аренду любым субъектам медицинской деятельности. Управляемые арендные ставки, налоговые компенсации и льготы сделают свое дело, и себестоимость медицинских услуг будет держаться на низком уровне, позволяя с низкими ценами обеспечивать рентабельность хозяйствующих субъектов. Пострадают ли граждане от того, что не станет учреждений здравоохранения? Нет, поскольку государство остается плательщиком в их пользу. А «свято место» учреждений здравоохранения тут же будет занято бизнесом. И начнется реальная конкуренция за пациента. А чтобы именно пациент решал, куда – в какую организацию – он хочет обратиться за медицинской помощью, достаточно каждого наделить платежным документом, обеспечивающим оплату государством оказываемых ему услуг – пластиковую карту наподобие банковской. За свой выбор пациент будет голосовать государственным рублем. Нечестный бизнес не просуществует и до второго баланса – пациенты перестанут идти. И вопросы о качестве прекратятся – частник из кожи вон будет лезть, чтобы ублажить пациента. Вместо неосуществимых стандартов останется лишь то, что государство отложило в долгий ящик – создать технические регламенты безопасности оказания медицинской помощи.[/spoiler]
[spoiler]Политические, юридические и экономические факторы, определяющие степень привлекательности здравоохранения для размещения капиталов, многочисленны, многообразны и многодейственны, определяя не только собственно инвестиционный климат, но, скорее, инвестиционную продуктивность здравоохранения как совокупную результативность инвестиционных средств и средств эндаумента в экономической среде, ориентированной на прямой социальный эффект. В целом, условия инвестиционной продуктивности здравоохранения позволяют придать вектор размещению капиталов для наибольшей эффективности отдачи от их вложения.[/spoiler]
[spoiler]В целом, угрозы факторов медицинского рынка многочисленны и многообразны, постоянно изменяют структуру, интенсивность и форму. Если им не противопоставлять прогностически выверенные меры, их реализация может привести к ликвидации бизнеса. Постоянный анализ их изменений, приспособление и использование их как ресурс развития позволяет бизнесу не только уцелеть, но и совершенствоваться, расти и расширяться.[/spoiler]
[spoiler]Альтернативы индустриальной трансформации здравоохранения – нет. Не являются товарообменом отношения, в которых продавец одновременно выступает покупателем. Не является экономикой сфера планового потребления незаработанных средств. Социальная сфера не является сферой благотворительности, если отношения в ней носят характер товарообмена, как не является отраслью экономики сфера отношений, товарных по содержанию и нетоварных – по форме, в которую они облечены. Современное отечественное здравоохранение застряло между государством и экономикой. Вернуться в государство уже не позволяют политические, экономические и правовые реалии, а стать сферой экономики – сохраняющееся с прежних времен неэкономическое устройство. Выход один – подвергнуться такому изменению внутреннего устройства, при котором – как это повсеместно за рубежом – государство оставит за собой только функции плательщика в пользу граждан, а практическое здравоохранение отойдет в сферу экономики. Это и составляет суть индустриальной трансформации здравоохранения, в результате которой оно становится производственной отраслью.[/spoiler]
avt-2007-11. Тихомиров А.В. Позиционирование медицинского бизнеса на рынке // Главный врач: хозяйство и право. – 2007. – № 3. – С.21-26.
[spoiler]Ролевое позиционирование хозяйствующего субъекта в договорных отношениях и в конкурентной среде, равно как в целом позиционирование функциональное и структурное, позволяет каждому из операторов рынка четко понимать свое индивидуальное положение в разных системах координат – с определенным или неопределенным кругом участников.[/spoiler]
avt-2007-12. Тихомиров А.В. Основы процессного построения медицинского бизнеса // Главный врач: хозяйство и право. – 2007. – № 3. – С.33-39.
[spoiler]Существующие подходы к процессному строительству, во-первых, не отделяют процесс как объект воздействия от самого управленческого воздействия, из-за чего мера и логика управляемой системы распространяется на управляющую. Во-вторых, они ориентированы почти исключительно на крупный и средний, но не малый бизнес, какой единственно является приемлемым для осуществления медицинской деятельности. В-третьих, подобные подходы никак не адаптированы к тем видам деятельности (медицинской, в частности), осуществление которой в соответствующей части подчинено не потребительскому спросу и нормам права, а неюридическим правилам (правилам медицины).[/spoiler]
[spoiler]Исследование Интернет-обращений к Д.А.Медведеву (2007) продемонстрировало следующее: 1) Упреки составили почти 2/3 общего числа обращений, и с упреками обращались в 20 раз чаще (64,0%), чем с предложениями (3,2%). 2) Ведущей по числу обращений с голосами присоединившихся является рубрика «Дорогостоящая медицинская помощь», доля которой в общей совокупности составила 63,1%, а рост за счет присоединений – 31,9 раза. 3) В топ-100 обращениях доля пациентов – почти в 2 раза выше, чем медработников, определяющая активность – респондентов трех возрастных групп в диапазоне 21-50 лет в трех рубриках: «Дорогостоящая медицинская помощь», «Квалификация и зарплата медработников» и «Первичная медицинская помощь», а в первой – также возрастная группа свыше 50 лет. 4) Если в общей совокупности обращений доля рубрики «Дорогостоящая медицинская помощь» составляет почти две трети (63,1%), а в топ-100 – почти половину (47,0%), то вместе с присоединениями – почти три четверти (73,8%). При этом в структуре этих обращений ведущими являются упреки (82,8%) – существенно больше, чем в любой другой рубрике. 5) В общей совокупности топ-100 с присоединениями ведущей (46,4%) является тематика «Лекарства и другие товары медицинского назначения». Каждого восьмого интересует тематика «Организация здравоохранения» (12,7%), каждого одиннадцатого-двенадцатого – тематика «Зарплата медработников» (8,8%). Приблизительно одинаково незначительно в топ-100 обращениях представлены тематики «Бесплатность медпомощи» (6,3%) и «Бесплодие» (6,0%). Несмотря на небольшую долю в структуре топ-100 обращений (4,8%), тематика «Зурабов М.Ю.» – это особое явление, поскольку если в остальных поводом для обращения послужили различные объекты и связанные с ними интересы, то в этой – субъект, конкретная фигура федерального Министра, смещения которого с должности обращающиеся требуют вне зависимости от своих личных претензий к здравоохранению. 7) Выявлена значимая для последующих исследований закономерность: в Интернет-обращениях массовость обращений обусловливает индивидуальная значимость, а массовость присоединений – общественная, социальная значимость темы. 8) Несмотря на половинчатость, утопичность, сомнительность некоторых из содержащихся в Интернет-обращениях граждан предложений все они сходятся в одном: надо менять систему – в большом или малом, в целом или в частности, в комплексе или в отдельном направлении.[/spoiler]
[spoiler]В целом, предложение позволяет выяснить место медицинской помощи в структуре медицинской услуги; проанализировать и раскрыть характер и содержание правоотношений, оформляемых договором о возмездном оказании медицинских услуг; разграничить договорные и внедоговорные обязательства, возникающие при оказании медицинской помощи; определить структуру ущерба здоровью по источникам происхождения при оказании медицинских услуг; выработать и обосновать предложения по дифференциации правовой оценки деликтных обязательств, возникающих при оказании медицинской помощи на основании договора. Значение концепции структурирования и взаимосвязи договорных и внедоговорных отношений при оказании медицинских услуг определяется постановкой и решением комплекса актуальных проблем гражданско-правового регулирования деликтных отношений при целенаправленном воздействии на здоровье при оказании медицинской помощи, а также тем, что она вносит существенный вклад в прикладное развитие теории гражданского права и теории доказательств применительно к спорам в сфере охраны здоровья, служит основой для последующих теоретических разработок, связанных с совершенствованием правового регулирования договорных и деликтных отношений в связи с оказанием медицинских услуг. Совокупность сформулированных теоретических положений позволяет использовать их в правотворческой деятельности в целях совершенствования законодательства и устранения пробелов в праве, в широкой правоприменительной (прежде всего, в судебной) практике, а также в адвокатской деятельности. Кроме того, полученные в ходе исследования выводы доступны использованию при разработке учебно-методических материалов и лекционных курсов по соответствующим учебным дисциплинам.[/spoiler]
avt-2007-15. Тихомиров А.В. Предметная область управления медицинским бизнесом // Главный врач: хозяйство и право. – 2007. – № 4. – С.14-19.
[spoiler]Определение и структурирование предметной области управления медицинским бизнесом дает возможность увязать теорию бизнес-администрирования в крупном и среднем бизнесе с практикой малого специфического социализированного бизнеса и упорядочивает необходимый объем знаний и умений его руководителя.[/spoiler]
avt-2007-16. Тихомиров А.В. Больничная касса: основа бизнес-плана // Главный врач: хозяйство и право. – 2007. – № 4. – С.33-39.
[spoiler]Больничная касса – это потребительский кооператив, объединяющий желающих пользоваться предоставлениями медицинских организаций, оплата которых оптимизируется, минимизируется и вводится в русло эквивалентного товарообмена и ответственности по обязательствам.[/spoiler]
[spoiler]В обычной практике договор об оказании медицинских услуг не содержит условия о состоянии здоровья и его изменениях в связи с медицинским вмешательством; о содержании и параметрах обслуживания при оказании медицинской помощи; о соразмерных параметрах оплаты медицинской услуги. Объективно различающиеся правоотношения в рамках договора об оказании медицинских услуг на практике не дифференцируются, из-за чего он не выполняет своей регулятивной функции.[/spoiler]
[spoiler]Программа исследования индикаторов необходимости реформирования здравоохранения находит теоретическое обоснование в изучении в изучении выражения логики интересов позиционирования участников общественных отношений, отражающейся в состоянии общественного мнения, в структуре сферы общественного воспроизводства (экономики) в здравоохранении.[/spoiler]
[spoiler]В имущественных отношениях в интересах детей участвуют равно сами дети и родители. Однако теми и другими не всегда одинаково и не всегда правильно понимаются объективные интересы детей. Равным образом, не всегда согласуются в восприятии тех и других субъективно и объективно понимаемые интересы детей. И если это касается здоровья детей, то нужна четко выстроенная политика семейных отношений, позволяющая детям своевременно получать необходимую медицинскую помощь, для чего родители нуждаются в ясном понимании того, за счет какого имущества они смогут ее обеспечить, а в каких пределах за счет этого имущества получить и оплатить ее сможет сам ребенок. Подобные расходы должны планироваться заблаговременно, как и источники, за счет которых они производятся из семейного бюджета или из раздельных средств родителей, разошедшихся в браке. В любом случае действующее законодательство – хотя и не вполне последовательно и совершенно – позволяет найти необходимую меру взвешенности в распределении бремени участия родителей в расходах на медицинскую помощь детям, и родителям остается лишь заранее озаботиться возможностью подобных расходов.[/spoiler]
[spoiler]Деликт при оказании медицинских услуг, происходя из товарной (обслуживания) или нетоварной (медицинской помощи) их части, порождает внедоговорные обязательства из причинения вреда здоровью – соответственно, потребительского или ятрогенного деликта. Потребительский деликт характеризуется вредом здоровью, причиненным при немедицинском обслуживании, и не может быть охвачен договором. Присущие медицинской помощи неизбежные и допустимые телесные повреждения, характеризующие медицинскую услугу, вредом здоровью не являются, будучи охвачены договором. Недопустимые телесные повреждения как вред здоровью характеризуют ятрогенный деликт и не могут быть охвачены договором.[/spoiler]
[spoiler]Концептуальное моделирование реформы здравоохранения основано на логике интересов позиционирования участников общественных отношений в здравоохранении и решает следующие задачи: исключение конфликта интересов; финансирование медицинских услуг, а не медицинских организаций; договор – единственное основание оказания и оплаты медицинских услуг; принадлежность медицинских организаций не имеет значения для государства в здравоохранении; отделение государства от экономики в здравоохранении; охрана здоровья – по возможностям казны, а не бюджет – по потребностям охраны здоровья; социальный результат – следствие экономической деятельности; переход от политики использования ВВП к политике создания ВВП в здравоохранении; микроэкономика здравоохранения – не для пополнения казны; регулирование – на основе взвешенных правил, а не усмотрения должностных лиц; государственность (федерализация) здравоохранения.[/spoiler]
[spoiler]Пореформенная модель индустриальной трансформации здравоохранения, организованная на новых функционально-структурных, институциональных и процессных основах, благодаря ориентированности на интересы участников общественных отношений имеет такую устойчивость, цельность и системность, которая обеспечивает необходимую перспективу функционирования и развития индустриально-трансформированной отрасли.[/spoiler]
[spoiler]Законодательно выработать доктрину, стратегию здравоохранения; предусмотреть: проведение преобразования учреждений здравоохранения без приватизации государственного и муниципального имущества, на котором они основаны; наделение граждан платежным документом, которым они могут голосовать государственным рублем за свой выбор медицинской организации; систему мер (налоговых послаблений, компенсаций арендной платы и т.п.), снижающих себестоимость оплачиваемых из казны медицинских услуг, а также прямых стимулов для размещения медицинских организаций на объектах здравоохранения; сведение всех фондов в социальной сфере в один и передачу его в ведение соответствующего Федерального агентства с целью экономии государственных средств; направление государственных требований к безопасности медицинской деятельности и исключить стандартизацию и администрирование качества оказания медицинской помощи; обязательность подвергать общественной экспертизе все подзаконные нормативные и нормативно-правовые акты в здравоохранении, в том числе на коррупциогенность.[/spoiler]
[spoiler]При дифференцированной правовой оценке достигается различение деликта при оказании медицинских услуг мерой общественной значимости при допущении недостатка безопасности обслуживания, безопасности медицинской помощи и недостатка информации при ее оказании.[/spoiler]
[spoiler]Сформулирована жалоба в ЕСПЧ по конкретным основаниям. ЕСПЧ как наднациональный судебный орган, призванный своими постановлениями влиять на выравнивание национального законодательства и судебной практики присоединившихся к Конвенции государств на основе защиты прав человека, имеет колоссальный потенциал и безусловную перспективу действенного института международной гармонизации национальных законодательных и правоприменительных подходов к отношениям государства и личности. Активизация обращений в ЕСПЧ по медицинским делам в обозримом будущем неизбежна. Здоровье как одна из главных составляющих качества жизни человека тем самым получает реальную международную защиту. Тем самым право человека на здоровье становится в ряд приоритетов международного частного права.[/spoiler]
[spoiler]Возможности оценки здоровья достаточно широкие. Однако до настоящего времени оценка состояния здоровья не проводится. Не сложилось понимания отличий диагностики и оценки здоровья. Отсутствует и институт оценки состояния здоровья. Не разработаны научные и методологические основы ее проведения. Между тем в существующих социально-экономических условиях товарных отношений в здравоохранении развитие теории оценки состояния здоровья позволило бы придать определенность его характеристикам и их изменениям во времени, в том числе под влиянием любых воздействий, включая медицинскую помощь, и, в конечном счете, создать систематику медицинских индикаторов качества жизни.[/spoiler]