2009

avt-2009-01. Тихомиров А.В. Из отделения реанимации – к иллюзиям мировых рекордов (общий комментарий к Концепции 2020) // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 1. – С.12-15.

[spoiler]В порядке общего комментария к предложенной Минздравсоцразвития Концепции 2020 можно высказать пожелания: во-первых, перевода ее на основы реальности, окружающей здравоохранение действительности; во-вторых, перевода ее на язык, понятный специалистам – экономистам, юристам, управленцам – вовне здравоохранения; в-третьих, перевода ее из разряда ремесленных поделок в качество добротного произведения.[/spoiler]

avt-2009-02. Тихомиров А.В. Тупики медицинского сообщества в России // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 1. – С.25-31.

[spoiler]Важны условия, при которых консолидирующая российское медицинское сообщество организация имеет соответствующие перспективы. Это, прежде всего, ее фактическая дееспособность. Имеется в виду способность креативного созидания, конструктивного развития, строительства позитива вне и внутри профессионального сообщества. Тем самым, во-первых, долгое время бытовавший упор на свадебных генералов должен уступить место расчету на содержательных тяжеловесов. Чиновники при должностях и прочие функционеры не в состоянии прокладывать путь в будущее так, как это делают неформальные лидеры, способные увлечь медицинское сообщество не кликушеством, популистскими призывами, сказками, а действительными прогнозами и умелым, грамотным, последовательным, основательным и заинтересованным практическим воплощением их в действительность. Нужно ценить медицинское сообщество в себе, а не себя в медицинском сообществе. Во-вторых, ролевые игры, которыми долгое время забавляются верхи отечественного медицинского сообщества, должны уступить место структурированной платформе выверенного движения вперед. Будущее – не в ролях, в которых заняты персоналии настоящего, а в проектах, реализуемость которых в настоящем сказывается достижимостью будущего. Отсюда, в-третьих, пустые пиаровские ходы, лозунги и шумиха должны уступить место механизмам, технологиям, ноу-хау. Вместо проповедей нужного необходимы конкретные пути разрешения проблем, способы их перевода в задачи и процессы их решения. Словам следует противопоставить дела, а потому – расчет и график их осуществления. Другим условием, при котором консолидирующая российское медицинское сообщество организация имеет соответствующие перспективы, является внятность ее подходов к делу. Это, во-первых, осознание четкой и ясной картины бытия. Вместо рассуждений на реликтовые темы должно прийти понимание нынешних временных координат и обстоятельств реальной действительности. Вместо голого заимствования зарубежного опыта необходимо знание, насколько он доступен внедрению на отечественной почве. Вместо того чтобы полагаться на то, что делать можно, следует исходить из того, что делать нужно. Во-вторых, необходимо отказаться от калейдоскопа несовместимостей. Действительно, если и документарная основа, и структура, и персональный состав органов управления организации, консолидирующей российское медицинское сообщество, представлены противоположностями, алогичностями и несвязанностями, трудно ожидать от нее движения иного, чем от лебедя, рака и щуки. Нужна взаимосвязанность операнд, логически определенная и целесообразная, когда понятно, что из чего вытекает и чему дает начало, как и почему взаимосвязано с другими элементами. В-третьих, необходимо планирование (прогнозирование) ожидаемой перспективы. Вместо попыток выдавать нереальное желаемое за достигаемое действительное нужен твердый расчет того, как настоящему предстоит преобразоваться в заранее определенное будущее. Для этого недостаточно авторитетных высказываний, нужен основательный и логически выверенный план, способный выдержать критику, свободную как от неосновательной лояльности, так и от критиканства. Наконец, третьим условием, при котором консолидирующая российское медицинское сообщество организация имеет соответствующие перспективы, является реализм ее подходов к делу. Это, во-первых, приведение самоосознания такой организации к окружающим политическим, экономическим и юридическим реалиям. Вместо традиционного насаждения организацией, консолидирующей российское медицинское сообщество, медицинского видения вовне, перенесения его на окружающую действительность необходима адаптация к существующим реалиям, интеграция во внешнюю институциональную среду, усвоение сложившейся действительности. Во-вторых, это обоснованные пределы, допуски поведения такой организации. Вместо всеприятия толкования ее позиции любым представителем руководства – даже временщиком – должно быть вполне определенное выражение вовне ее платформы, установленное в программных документах. Предсказуемость подходов к делу придают позиции организации, консолидирующей российское медицинское сообщество, необходимую устойчивость, здоровый консерватизм и определенность приверженности заранее известным приоритетам. В-третьих, это обратная связь центра с периферией. Вместо самоутверждения центра, нисходящего, центробежного характера внутреннего устройства организации, консолидирующей российское медицинское сообщество, необходим центростремительный приток в центр свежих идей и начинаний, новых людей и нестандартных решений, служащих во благо медицинского сообщества в гражданском обществе и в правовом государстве в современной России. При соблюдении этих условий, очевидно, организация, консолидирующая российское медицинское сообщество, будь это РМА, РМО или новая структура, обеспечит свою жизнеспособность. И, напротив, несоблюдение этих условий, несомненно, обусловит продолжение стагнации медицинского сообщества в России.[/spoiler]

avt-2009-03. Иванников Н.Ю., Иванов А.В., Тихомиров А.В. Анализ Рунет-обращаемости по вопросам здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 1. – С.32-41.

[spoiler]Выводы: 1) Отсутствие у ориентированных в проблематике здравоохранения пользователей Рунета интереса к вопросам экономики отрасли свидетельствует о том, что они не связывают состояние здравоохранения с состоянием реального сектора отечественной экономики и потому – с общемировым финансовым кризисом. 2) Выраженный интерес к тому, что связано с традиционной моделью отечественной организации здравоохранения, свидетельствует о том, что ориентированные в проблематике здравоохранения пользователи Рунета не допускают мысли о том, что новое президентство или принятие в результате обсуждения Концепции развития здравоохранения приведут к значимым изменениям в устройстве отрасли. 3) Заложенная в запросах ориентированных в проблематике здравоохранения пользователей Рунета энтропия ведомственно-отраслевой причастности, обнаруживающая системность приоритетов во внеотраслевой системе координат, свидетельствует о том, что эти приоритеты не имеют характера соответствия современным политическим, экономическим и правовым реалиям, изменения факторов которых беспокоят остальное российское общество. Таким образом, обращаемость медицинской общественности в Рунете по вопросам о здравоохранении демонстрирует ее обособленность от текущих общероссийских проблем государства и общества, приверженность прежним ведомственно-отраслевым приоритетам и безразличие к внеотраслевым реалиям.[/spoiler]

avt-2009-04м. Тихомиров А.В. С симпозиума врачей индустрии красоты // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 1. – С.42-44.

[spoiler]Проблемы у сообщества специалистов косметической медицины есть. И, конечно, они заключаются не в рекламе. Из рекламы возникает публичная (прежде всего, административная) ответственность, т.е. ответственность рекламодателя перед государством. Ответственность перед пациентом возникает не из рекламы, а из договора. Реклама только тогда ассоциирована с договором, когда представляет собой оферту. Реклама – это всего лишь информация. Информация, которая предоставляется потребителю также на сайтах медицинских организаций, на различных других информационных носителях (на отдельных листках, в буклетах, в бюллетенях, на плакатах – на стенах, на столах, в рассылке и т.д.) и обязательно – в договоре. Собственно, договор и представляет собой информацию, охваченную согласием сторон. Медицинские организации подвержены ответственности уже за недостаточность потребительской информации, даже если не привлекаются к ней в настоящее время. Поскольку договор вносит в оформляемые отношения специфику обязательств по сделке, постольку, опуская те из них, которые могут и должны быть им охвачены (в частности, о мере воздействия на здоровье), оставляет их в сфере внедоговорных обязательств. Тем самым потребитель получает возможность предполагаемый недостаток качества (якобы недоисполненное по договору) интерпретировать как недостаток безопасности (вред). Это означает, что применительно к хирургии красоты, например, не понравившаяся после операции внешность позволяет рассматривать ее как вред. Отсюда полнота засвидетельствованной подписью потребителя информации о существе предстоящих изменений, содержащей критерии качества и критерии безопасности соответствующей услуги, больше необходима медицинской организации, чем потребителю. В этой связи, понятно, противопоставить недобросовестной информации, в том числе рекламе, можно лишь полноценный договор как своего рода информационный залог добросовестности услуги, включающий: добровольное информированное согласие пациента как программу отражения на здоровье медицинского пособия; внутриорганизационный сервис-стандарт как свод правил обслуживания; проф-стандарт, точнее, профессиональный технический регламент как корпоративный свод правил безопасности. Предложение заключалось в том, чтобы каждый из членов профессионального сообщества эстетической медицины больше уделял внимания себе, своей деятельности, своим недостаткам вместо того, чтобы участвовать в «охоте на ведьм», обличении других. Призыв состоял в том, чтобы объединяться в креативе, созидании, а не в деструкции. Посвященный вышесказанному доклад автора этих строк был единственным на тематической дискуссии специалистов эстетической медицины. Ни в одном другом выступлении не прозвучало что-либо связанное ни с договором с пациентом, ни с предоставляемой ему информацией. Не вызвало это интереса и в президиуме, занятом лишь проблемой слияния структур объединения специалистов эстетической медицины.[/spoiler]

avt-2009-05. Тихомиров А.В. Обзор перспектив здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 2. – С.10-21.

[spoiler]Нерадикальные пути, разумеется, предпочтительнее. Однако они всего лишь отодвигают радикальную реформу на перспективу в той мере и постольку, в какой и поскольку не находят того решения, которое содержится в радикальной реформе. Именно поэтому радикальная реформа неизбежна: либо она – тщательно выверенная и подготовленная – состоится в настоящем, либо – через множество полумер и оттяжек – в будущем.[/spoiler]

avt-2009-06. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Социальная безопасность здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 2. – С.32-37.

[spoiler]Социальная безопасность – это состояние защищенности личности, социальной группы, общности от угроз нарушения их жизненно важных интересов, прав, свобод. Угрозы социальной безопасности возникают из самих социальных процессов и носят системный характер упущений в социальной политике государства, порождающих возможность злоупотреблений и негативных проявлений в обществе. Социальная безопасность складывается из социальных гарантий государства (в соответствующей части) и иных публичных мер упреждения реализации социальных рисков, угроз и опасностей в экономическом выражении и имеет также экономические следствия ее нарушения как выражение стоимости компенсации ущерба от нарушения социальной безопасности при реализации рисков, угроз опасностей для общества. Социальная безопасность служит предметом экономической безопасности в социальной сфере.[/spoiler]

avt-2009-07. Родин О.В., Пашинян Г.А., Тихомиров А.В. Потребности правовой процедуры в связи с необходимостью проведения судебно-медицинской экспертизы // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 2. – С.38-43.

[spoiler]В концентрированном виде проблемы процедуры судебного разрешения дел о причинении вреда здоровью заключаются в определении правовой пригодности заключения судебно-медицинского эксперта для целей эффективного правоприменения. В целом, выводы таковы: 1) Необходимость оценки заключения судебного эксперта активно усматривается учеными в уголовно-правовой и не усматривается в гражданско-правовой процедуре; 2) Оценка заключения судебного эксперта рассматривается в точки зрения процессуальных, но не материально-правовых аспектов; 3) Поскольку от того, что является целью правосудия (объективная или формальная истина), зависит и модель отправления правосудия (следственная или состязательная), постольку состязательность экспертиз, состязание лиц, обладающих специальными познаниями, в цивилизованном судопроизводстве становится одним из проявлений принципа состязательности сторон; 4) Понятия допустимости и относимости доказательств, а также их достоверности и полноты применительно к заключению судебного – и особенно судебно-медицинского – эксперта лишены необходимой однозначности, допускают многоаспектное понимание и трудны для внедрения в судебную практику; 5) Поскольку существует диспозитивность материального характера и диспозитивность процессуального характера, постольку применимость той и другой к доказыванию с использованием заключения судебно-медицинского эксперта требует дополнительного изучения. Таким образом, необходимость проведения судебно-медицинской экспертизы требует удовлетворения соответствующих процессуальных и материально-правовых потребностей судебной процедуры в условиях диспозитивности доказывания, состязательности сторон, в том числе, с привлечением носителей специальных медицинских знаний, однозначности понимания (а, следовательно, терминологической ясности) и простоты использования в правоприменении.[/spoiler]

avt-2009-08. Иванников Н.Ю., Иванов А.В., Тихомиров А.В. Анализ Рунет- обращаемости медицинской общественности по вопросам здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 2. – С.44-51.

[spoiler]Проведенное исследование структуры, географии и хронологии запросов в Рунете по тематике здравоохранения за годовой период с декабря 2007 по ноябрь 2008 в целом подтвердило гипотезу, что, во-первых, факторы, детерминирующие изменения состояния российского общества, не отражаются на состоянии отечественного здравоохранения; во-вторых, отечественное здравоохранение руководствуется иными приоритетами, чем те, которые беспокоят российское общество; в-третьих, что эти приоритеты не имеют общепризнанного характера (политика – экономика – право – управление; кризис – общество – государство).[/spoiler]

avt-2009-09. Тихомиров А.В. Аннотация: Шейман И.М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 2. – С.52-55.

[spoiler]Диверсификация институциональной рыночной среды в отрасли (и не отвлеченно-теоретическая или по аналогии с западными странами, а реально существующая и допускающая моделирование в отечественной действительности), дифференциация оформляемых правом общественных отношений (требующая позиционирования экономических и неэкономических интересов), а самое главное – не только форма и структура институтов (существующих и моделируемых), но и механизмы их функционирования с надлежащим обоснованием перечисленного – вот что должно служить фундаментом подобной работы. Этого в монографии нет. В целом рассматриваемый труд автора производит впечатление подготовительного материала к будущему фундаментальному исследованию, судя по тексту, с ограничением до институтов финансирования здравоохранения, а не всей институциональной среды отрасли. Тем не менее, и представленный материал представляет интерес в качестве своеобразного путеводителя по зарубежным моделям финансирования здравоохранения.[/spoiler]

avt-2009-10. Тихомиров А.В. Надзорные препятствия для развития рынка медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. – С.2-4.

[spoiler]Неосмысленный надзор сегодня сопутствует неосмысленному медицинскому бизнесу. Решение может быть найдено в осмысленном формировании медицинского рынка. Фокус такого решения сосредоточивается на Федеральной антимонопольной службе.[/spoiler]

avt-2009-11м. Тихомиров А.В. Все фонды неодинаково бесполезны // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. – С.5-8.

[spoiler]Совещание завершилось неожиданным предложением ведущего выразить общее мнение присутствующих: необходимо создание централизующей пациентские движения структуры и лоббировать принятие закона «О правах пациента» – для этого, мол, они и портал соответствующий в Интернете заготовили. Все встало на свои места. Присутствующих попользовали в качестве статистов для выражения «одобрям-с». Нужны были не их идеи, а всего лишь список с фамилиями для оправдания домашней заготовки Фонда. Видимо, появился источник финансирования этого проекта.[/spoiler]

avt-2009-12. Тихомиров А.В. Институты медицинской деятельности и инфраструктуры рынка медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. – С.9-13.

[spoiler]Институциональная среда рынка вообще и медицинского рынка в частности – явление динамичное, подчиненное экономическим потребностям и порождающее экономические последствия. Неадекватная институционализация рынка обречена на изменения до достижения соответствия потребностям среды товарообмена.[/spoiler]

avt-2009-13. Панов А.В., Тихомиров А.В. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. – С.24-31.

[spoiler]Наличие профессиональной составляющей медицинской услуги (медицинской помощи) существенно меняет структуру традиционных подходов к границе между неисполнением (ненадлежащим исполнением) договорных обязательств и возникновением вреда – и в части долженствования (публичной обязанности), и в части диспозитивности, подчиненной воле правообладателя, и в части профессиональной возможности, и в части экономической обусловленности. С одной стороны, договорную свободу оказания медицинских услуг значимо ограничивает жесткая неподверженность медицинской помощи в их составе правовому регулированию, с другой стороны, по поводу заранее планируемых телесных повреждений при оказании медицинской помощи можно договориться. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг представляет собой устойчивую конструкцию, существенно отличающуюся от классической модели оценки вреда здоровью и обогащающую ее дополнениями, вытекающими из существа дозированного и управляемого воздействия на здоровье, каким является медицинская помощь. Соотношение договорных и деликтных обязательств при оказании медицинских услуг выясняется путем разграничения уголовно-правовых и гражданско-правовых аспектов профессиональной медицинской деятельности; неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по договору о возмездном оказании медицинских услуг и деликтных обязательств; экономических (malpractice) и профессиональных (misconduct) аспектов правонарушений при оказании медицинских услуг.[/spoiler]

avt-2009-14. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Анализ потребительской ориентированности сайтов медицинских организаций // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. – С.32-37.

[spoiler]Предложения практически всех медицинских организаций (98,7%) дезориентируют потребителя в том, что является определяющим при получении конкретной медицинской услуги (что вытекает естественным следствием ее неопределенности как товара). Каждое пятое предложение (20,8%) содержит неоднозначность, отсутствие единства понимания потребителем. К счастью, лишь немногие (6,0%) предложения медицинских организаций страдают гарантийной необоснованностью обещаний. Таким образом, предложения на сайтах медицинских организаций дезориентируют потребителя, а порой допускают неоднозначность выражений смысла, что не позволяет признать их приемлемыми по критерию достоверности. При этом предложения медицинских организаций сводятся к простой формуле: «Мы вас примем на наших условиях»; предлагается то, чем располагает медицинская организация, а не то, что нужно потребителю; за редкими исключениями медицинские организации – «занимают первое место», «лучшие», «ведущие» в соответствующей области. В целом проведенное исследование показывает – в предложениях медицинских организаций на сайтах налицо кризис приоритетов, дисбаланс акцентов, перекосы ориентиров. Исследование позволяет сделать несколько обобщающих выводов: 1) Предоставление потребительской информации отождествляется с санитарным просвещением. Вместо информации о конкретной медицинской услуге дается информация для повышения санитарной культуры населения. За очень редким исключением на сайтах медицинских организаций повествуется о том, какие болезни косят человечество, в то время как потребитель нуждается в разрешении своей индивидуальной проблемы. В этот момент ему интересно не то, как спасают мир, а то, что необходимо персонально ему. А вместо этого он подвергается испытанию медицинским информационным шумом, чтобы, подобно литературному герою Джерома К. Джерома, примерил на себя все возможные напасти и обнаружил у себя «все, кроме родильной лихорадки». 2) В качестве товара предлагается медицинская помощь, а не медицинские услуги. О том свидетельствует медицинская линейка предложения: диагностика, лечение, показания-противопоказания, осложнения (статистика). Потребителю необходимо понять, как соразмеряется то, чем он поступается в денежном выражении, и то, что он приобретает взамен, и как приобретение совмещает в себе плюсы и минусы в отношении здоровья. Вместо этого ему предлагается разъяснение, какие существуют заболевания и методы их лечения, что для этого имеется в этой медицинской организации и сколько здесь стоит единица использования медицинского ресурса (субъектного, т.е. специалиста, и объектного, т.е. оборудования, аппаратуры и т.д.). Современные гражданско-правовые договорные отношения товарообмена по поводу здоровья представляются как патерналистско-назидательные административно-социалистические отношения славного советского прошлого. 3) Неопределенность товара мирно уживается с вполне определенным размером оплаты и детальнейшей точностью порядка, способов и форм производства расчетов. Явно проглядывает нацеленность на оплату вместо ориентации на ценностное определение продукта. Ведущей для медицинских организаций является не потребительская ценность, а ценность своего определения размера оплаты неопределенного в качестве товара медицинского предоставления. Таким образом, судя по сайтам медицинских организаций, слухи о маркетинге на медицинском рынке оказались сильно преувеличены: они продают даже не то, что производят, а то, что выдают за предмет оплаты, вместо того чтобы производить то, что продается. В невзыскательной, неграмотной и непуганой российской потребительской среде это оказалось не так уж и сложно. Пока – это не бизнес в медицине, это бизнес на медицине.[/spoiler]

avt-2009-15. Тихомиров А.В. Аналитические обзоры рынка медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 3. – С.50-55.

[spoiler]Подвести итог уровню рассматриваемых аналитических обзоров можно их замахом на общую ситуацию в исследуемых номинациях: «Анализ кризисной ситуации в мировой и российской экономике» и «Итоги реформы здравоохранения в России»: едва ли кто из серьезных экономистов возьмется сейчас за анализ кризиса, и уж точно специалисты не возьмутся говорить о результатах непроведенной реформы здравоохранения в стране. Какие аналитические обзоры вправе претендовать хотя бы на ознакомление – пусть и не обязательно служа руководством к действию? Во-первых, те, в которых вещи называются своими именами. Если речь идет о коммерческой медицине и государственном здравоохранении, понятно, то до желаемого уровня такие обзоры не дотягивают. Не любая частная медицина является коммерческой, как и наряду с государственным здравоохранением существует муниципальное здравоохранение. Во-вторых, те, в которых ясна диверсификация среды экономических отношений в здравоохранении, когда их участники в обособляемых сегментах оборота позиционированы в соответствии со своими интересами, а не вопреки им или в соответствии с отвлеченными или противоположными интересами. Понятно, что платежные институты руководствуются интересами иными, чем институты товаропроизводителей или потребителей и т.д. В-третьих, те, в которых приобретает определенность, а потому – измеримость и доступность оценке товар (медицинские услуги). Лечение простого кариеса, коронка или комплексное УЗИ брюшной полости как модельные индикаторы для целей демонстрации характеристик натурального и стоимостного объемов рынка в контексте определенности, измеримости и доступности оценке товара явно не дотягивают. Это – минимальные требования к предложениям в информационной инфраструктуре целевого рынка. Еще лучше – выступить заказчиком и сформулировать заказ, техническое задание на аналитический обзор в желаемом сегменте экономического оборота в отрасли: по крайней мере, можно четко обозначить жесткость ожиданий от такого исследования. В целом, появление и существование подобных «исследований» можно обосновать только одним: востребованностью информации и слабой требовательностью к ее уровню в конъюнктуре информационной инфраструктуры целевого рынка.[/spoiler]

avt-2009-16. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Социальная сфера: вызовы современности и кризис // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 4. – С.7-14.

[spoiler]Вызовы реформе и кризис, ставший катализатором необходимости ее скорейшего проведения, позволяют дополнить концепцию модернизации социальной сферы важными положениями, придающими ей более высокую устойчивость на пореформенное время. Развитие этих положений, теоретическое обогащение и практическое осмысление расширяют возможности и повышает безопасность будущих технологий социальных изменений.[/spoiler]

avt-2009-17. Тихомиров А.В. Трансформация институтов медицинской деятельности // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 4. – С.26-34.

[spoiler]Будущее институциональной среды товаропроизводителей на рынке медицинских услуг, в практическом здравоохранении, состоит в системной организации саморегулируемых объединений субъектов медицинской деятельности, в качестве носителей медицинской профессии и (или) в качестве хозяйствующих субъектов, предварительно объединенных в некоммерческие организации.[/spoiler]

avt-2009-18. Панов А.В., Тихомиров А.В. Правосудность судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 4. – С.35-43; Панов А.В., Тихомиров А.В. Правосудность судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг (продолжение) // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 5. – С.41-49.

[spoiler]В результате проводимых реформ в российском обществе образовался значительный разрыв между теорией и практикой осуществления прав человека, формальным их признанием, провозглашением и реальным воплощением. Зачастую возникают ситуации, когда право есть, а блага нет, закон действует, а цели его не достигаются. Потребности правосудия по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, состоящие в выборе применимой нормы права, оценке доказательств, контроле и перепроверке законности и обоснованности решения, умножаются на меру специфики медицинской деятельности, влияющую на каждый элемент исследования правового конфликта. В той мере, в какой потребности правосудия по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг умножаются на меру специфики медицинской деятельности, влияющую на каждый элемент исследования правового конфликта, критерии правосудности судебного решения по такого рода делам, очевидно, должны находить соответствие существу объективной истины (материально-правовой реальности), существу медицинской профессии и существу права на здоровье. Волеизъявление правообладателя для правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг имеет значение отправного начала и мерила правомерности оказания медицинской помощи надлежащего объема и содержания.[/spoiler]

avt-2009-19. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Возможности совершенствования нормативно-правовой базы и механизмов защиты прав пациентов в РФ при текущей социально-экономической и политической ситуации // Медицинская экспертиза и право. – 2009. – № 1. – С.24-26.

[spoiler]В сфере защиты прав пациентов последнее время стоит слишком много пустой популистской трескотни. Организаций по защите прав пациентов не создает только ленивый: их прибавляется перед каждыми выборами. Образовался целый общественный совет при Росздравнадзоре. А сдвигов не происходит. Кроме травли врачей в СМИ. И предложений, которые могут быть подхвачены обществом и государством, у многочисленных защитников прав пациентов за это время также не родилось. Разумеется, пока пациент не будет поставлен в центр механизма оплаты государством оказываемых ему медицинских услуг, он будет оставаться прозрачным для учреждений здравоохранения и безразличным для работающего в них медперсонала. Однако если сформируется работоспособный механизм наступления персональной и имущественной ответственности при оказании медицинских услуг, это, по крайней мере, сделает такое безразличие опасным реальной перспективой возмездия. Работоспособность такому механизму может придать реалистичность, системность, комплексность, взвешенность и обоснованность.[/spoiler]

avt-2009-20. Тихомиров А.В. Оформление института медицинского предпринимательства // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 5. – С.5-12.

[spoiler]Саморегулирование – не самоцель. Это всего лишь средство для достижения целей охватываемой им общности. Полезное, мощное и действенное средство – при соблюдении целого ряда условий: правильного определения целей и задач, выстраивания внутренней структуры и инфраструктуры, правил и процессов, позиционирования вовне и мотивирующей активности внутри организации и т.д. Поскольку закладка жизненного цикла организации происходит на этапе ее создания, подготовка создания саморегулируемой организации нуждается в учете всего комплекса влияющих факторов, их анализа, на выводах которого возможно обоснование соответствующей активности, движения, действий. Это требует предварительного создания инфраструктурного центра и привлечения ориентированных в проблематике интеллектуальных ресурсов. Создание, функционирование и развитие саморегулируемой организации будет тем легче и эффективнее, чем более продуктивным будет ее взаимодействие с инфраструктурным центром.[/spoiler]

avt-2009-21. Тихомиров А.В. Трансформация публичных институтов в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 5. – С.24-31.

[spoiler]Все публичные институты в социальной сфере должны следовать ряду основополагающих принципов. Первый из них – это принцип специализации: каждый публичный институт должен осуществлять деятельность, которая не дублируется другими публичными институтами. Вторым является принцип обоснованности. Каждый публичный институт осуществляет деятельность в рамках своей компетенции, а потому – на соответствующих законных основаниях каждого отдельного шага. И каждый шаг публичного института должен находить обоснование того, для чего он предпринимается, ради достижения какой модельной задачи. Третий – это принцип интересов. Каждый публичный институт действует не в своих интересах и не в интересах составляющих его должностных лиц, а в интересах государства, от лица которого он действует. А государство в социальной сфере руководствуется интересами общества – равно производительной и потребительской его части, т.е. налогоплательщиков. Соответственно, публичный институт должен следовать интересам налогоплательщиков и каждый шаг обосновывать этими интересами. Таким образом, публичные институты в социальной сфере в целом и в здравоохранении в частности нуждаются в такой трансформации, которая приведет к ясному обоснованию и четкому разграничению компетенции каждого из них в однозначно понимаемых политических и экономических интересах всех выгодоприобретателей, подкрепляемых мерами властного принуждения.[/spoiler]

avt-2009-22. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Страхование и медицинская деятельность // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 5. – С.32-40.

[spoiler]То обстоятельство, что при медицинском страховании используются договорные конструкции отношений, свидетельствует лишь об отсутствии понимания различий между социальным и договорным страхованием, с одной стороны, и о необходимости соответствовать тем построениям существующего законодательства о медицинском страховании, которые интегрировали в эти отношения сеть посредников (медицинских страховых организаций) между государственной казной и получателями ее средств. Таким образом, медицинское страхование, будучи социальным по своей природе, действующим законодательством позиционируется как коммерческое (договорное) страхование, и не только в финансовой сфере, но и в сфере производства медицинских услуг. Медицинское страхование является имущественным обеспечением (денежным покрытием затрат) процесса лечения на случай заболевания или получения травмы клиентом. Иными словами, медицинская страховка позволяет не думать о том, что у клиента не хватит денежных средств на лечение, если случится непредвиденная в том потребность. Получает соответствующее финансовое обеспечение на покрытие своих затрат медицинская организация. Клиент не получает ничего, однако никаких средств и не тратит, если достаточно страхового покрытия. Опыт медицинского страхования в России оказался неудачным. Во-первых, в отечественном варианте медицинское страхование изначально лишено страхового (рискового) содержания, структуры отношений страхования, баланса экономических и неэкономических интересов. В целом, медицинское страхование в отечественном варианте не выполняет роль социального страхования, поскольку конфигурировано как коммерческое страхование.[/spoiler]

avt-2009-23. Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2009. – № 2. – С.15-22.

[spoiler]Актуальная проблема гражданско-правового регулирования деликтных отношений, происходящих из оказания медицинской помощи на основании договора, находит разрешение в законодательном установлении повышенной меры их правовой оценки и приводит к следующим выводам: 1) Здоровье как нематериальное благо связано с материальным (телесным) носителем – человеческим организмом. Состояние организма человека является информационной характеристикой здоровья как нематериального блага. Праву на здоровье как личностной характеристике сопутствует как принадлежность право на информацию о личном здоровье, а также личные неимущественные права на нематериальные блага, не имеющие материального носителя, в том числе на личную неприкосновенность. Неправомерное воздействие на организм человека является посягательством на здоровье. 2) Медицинская услуга является сложным объектом гражданских прав и гражданско-правового регулирования. Она сходна с другими услугами тем, что является товаром, и отличается от других услуг тем, что включает в себя медицинскую помощь – специальное направленное воздействие на здоровье. 3) Как нетоварная часть медицинской услуги медицинская помощь подчиняется правилам медицины и должна обладать свойствами безопасности. Либо медицинская помощь оказывается в соответствии с правилами медицины и тогда обладает надлежащей безопасностью, либо она оказывается с отклонениями от этих правил, тем самым утрачивая свойства безопасности. Товарная часть медицинской услуги представляет собой все то, что не является медицинской помощью. Товарные (конкурентные) свойства медицинской услуге придают сервис, ресурсное обеспечение, бренд – то, что в целом можно охватить понятием обслуживания. Именно эти составляющие медицинской услуги определяют ее качество. Они же могут служить источником нарушения ее безопасности, отличного от нарушения безопасности медицинской помощи. 4) Понятие недостатка медицинской услуги относится либо к ее качеству, либо к ее безопасности. Недостаток качества может быть характеристикой только товарных составляющих медицинской услуги. Недостаток безопасности медицинской услуги может относиться как к товарной, так и к нетоварной части медицинской услуги. 5) Любые телесные повреждения при оказании медицинской помощи в составе медицинской услуги образуют физический вред. Однако в юридическом смысле не могут быть квалифицированы в качестве физического вреда охваченные информированным добровольным согласием неизбежные и допустимые при оказании медицинской помощи телесные повреждения. В то же время являются вредообразующими недопустимые телесные повреждения, которые не могут быть оформлены информированным добровольным согласием пациента. 6) Любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых неизвестно, наступят они или не наступят. Для каждого воздействия на здоровье такие последствия являются не всегда предотвращаемыми, но прогнозируемыми. Поскольку они доступны прогнозированию, при оказании медицинской помощи предпринимаются меры для их предотвращения. Эти меры являются направленным и управляемым воздействием на здоровье, но последствия предотвращаются ценой дополнительных потерь ради избежания больших. Напротив, отклонения от принятых технологий медицинской помощи влекут не прогнозируемые последствия для здоровья. Такие же отклонения с теми же последствиями представляет собой медицинская помощь без мер предотвращения прогнозируемых последствий. Если такие отклонения допускаются, то их последствия юридически отличны от последствий направленного и управляемого воздействия на здоровье и прогнозируемых проявлений связанного с ним риска, когда предпринимаются меры их предотвращения. 7) При потребительском деликте при оказании медицинских услуг посягательством является недостаток безопасности обслуживания или информации о нем. При ятрогенном деликте внедоговорного происхождения посягательством является недостаток безопасности медицинской помощи, то есть отклонение от медицинских технологий, причинившее недопустимые телесные повреждения. При ятрогенном деликте договорного происхождения посягательством является недостаток информации о существе воздействия на здоровье при оказании медицинской помощи. Любые телесные повреждения, не охваченные информированным добровольным согласием, должны признаваться вредом (в юридическом смысле). Посягательством на здоровье пациента является охваченная информированным добровольным согласием медицинская помощь, оказанная с отклонениями от медицинских технологий, и любая медицинская помощь, не охваченная информированным добровольным согласием. Не является посягательством медицинская помощь, охваченная информированным добровольным согласием и оказанная без отклонений от медицинских технологий. 8) Основанием ятрогенного деликта является воздействие на здоровье при оказании медицинской помощи, наносящее вред пациенту в личной сфере. Условиями ятрогенного деликта являются вредообразующее отклонение от медицинских технологий или непредоставление пациенту должной информации о перспективах состояния его здоровья в результате оказания медицинской помощи. 9) Предоставление пациенту необходимой и достаточной информации составляет один из элементов предмета договора об оказании медицинской услуги.[/spoiler]

avt-2009-24. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Пути совершенствования правовой обоснованности выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2009. – № 2. – С.22-28.

[spoiler]Выводы судебно-медицинской экспертизы должны позволять суду приближать реальную оценку фактических обстоятельств к идеальной, предупреждать, выявлять и своевременно исправлять искажения, артефакты, погрешности в правоприменительном выводе оценки фактических обстоятельств.[/spoiler]

avt-2009-25. Тихомиров А.В. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 6. – С.2.

[spoiler]Предлагается: 1) Ликвидировать институт бюджетных учреждений в порядке их бесприватизационной партикуляризации (посредством разделения юридической судьбы субъекта и объекта): придание им положения частных товаропроизводителей после предварительного изъятия имущества, сохраняемого в публичной собственности. 2) Ликвидировать сеть многочисленных внебюджетных фондов в качестве субъектов и централизовать закрепленные за ними объекты, создав единый федеральный медико-социальный фонд. 3) Разделить распределительные и расчетно-платежные функции, оставив первые в бюджетном процессе и для осуществления вторых создав специализированный банк медико-социального развития во владении государства (моноакционерный или на условиях «золотой акции») с широкой филиальной сетью по всей стране. Это позволяет разделить бюджетный и гражданский правовые режимы регулирования деятельности публичных и частных финансовых институтов в социальной сфере. 4) Наделить каждого гражданина платежным документом (дебетовой картой) этого банка, персональный счет на которой рассчитывается в зависимости от потребностей состояния его здоровья. 5) Создать по всей стране сеть объектов социального назначения, оставшихся после партикуляризации бюджетных учреждений и переданных в доверительное управление специализированным коммерческим организациям в муниципальном владении, для передачи в аренду хозяйствующим субъектам, осуществляющим деятельность в социальной сфере. Тем самым достигается и системообразование отраслей социальной сферы. 6) Регулировать цену оплачиваемых из государственной казны медицинских и иных услуг в социальной сфере не путем увеличения административно-контролирующих расходов, как это принято за рубежом, а на уровне образования их себестоимости – за счет минимизации арендной платы на объектах социального назначения, налогов и компенсаций. 7) Реорганизовать государственный надзор так, чтобы его основной функцией было стимулирование экономического оборота в социальной сфере, в частности, за счет введения солидарной с лицензиатом ответственности по деликтным обязательствам, либо в порядке повсеместного введения институтов саморегулирования. ВЫХОД: 1) Бюджет радикально, но не революционно освобождается в социальной сфере от проблем социалистического наследия в капиталистической действительности.2) Государство становится в состоянии экономить в социальной сфере. 3) Гражданин платит государственным рублем за свой выбор медицинской и иной организации, осуществляющей деятельность в социальной сфере.[/spoiler]

avt-2009-26. Тихомиров А.В. Трансформация парапубличных институтов в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 6. – С.11-18.

[spoiler]Трансформация парапубличных институтов в здравоохранении ведет к созданию механизма достижения экономичности государственного финансирования здравоохранения, упорядочения рынка медицинских услуг и стимулирования его инфраструктурного созревания в условиях экономического протектората государства.[/spoiler]

avt-2009-27. Тихомиров А.В. Первичная медико-санитарная помощь в социально-ориентированной модернизации здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 6. – С.22-28.

[spoiler]Для нормализации состояния отрасли: 1) генерализовать отраслевой оборот. Все практическое здравоохранение должно быть представлено частной медициной. На рынке должен происходить товарообмен, для чего платежные институты также должны быть частными, хотя бы и создаваемыми государством. Центральной фигурой товарообмена в качестве выгодоприобретателя должен стать гражданин, голосующий рублем (в том числе государственным) за свой выбор медицинской организации. 2) создать рыночную инфраструктуру. Для удобства потребителей, плательщиков в их пользу и исполнителей медицинских услуг нужна широкая, развитая и эффективная сеть обслуживания их потребностей. 3) сформировать институты. Не должно быть смешения публичных и частных, товарных и финансовых институтов. 4) диверсифицировать рынок. Критериями любой рыночной дифференциации должны стать реальные интересы сторон товарных отношений. 5) ввести эффективные инструменты регулирования и саморегулирования. Существующее безразличие государства к регулированию рынка в социальной сфере должно смениться пристальным вниманием к выстраиванию на нем действенных механизмов регулирования. В той мере, в какой субъекты практического здравоохранения способны к институциональной самоорганизации, необходимы законодательно установленные правила такой самоорганизации. Таким образом, любые полумеры в модернизации здравоохранения не способны привести к нормализации состояния отрасли. И, напротив, лишь радикальные, но не революционные меры, благодаря которым здравоохранение структурируется как во всем мире, способны обеспечить ему полноценное функционирование и развитие.[/spoiler]

avt-2009-28. Тихомиров А.В. Коррупция в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 6. – С.32-37.

[spoiler]Коррупция в здравоохранении имеет корни в движении средств финансирования отрасли в бюджетном процессе, отъем которых уменьшает их долю, приходящуюся на конечный пункт – оказание медицинской помощи, недостаточность которой порождает мздоимство в низовом звене – учреждениях здравоохранения. Это обусловлено в малой степени несовершенством законодательства в части ответственности за соответствующие правонарушения, но прежде всего – хаосом в позиционировании интересов в организации здравоохранения.[/spoiler]

avt-2009-29. Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Врожденная патология Росздравнадзора // Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 6. – С.38-43.

[spoiler]Государственный надзор в сфере здравоохранения и социального развития в настоящее время носит репрессивный характер, которому подчинена политика расширительной интерпретации Росздравнадзором недостаточно определенных и пробельных оснований его деятельности. В рамках формальной дозволенности Росздравнадзор самодеятельно создает новую реальность своей компетенции на основе собственного усмотрения.[/spoiler]

avt-2009-30. Тихомиров А.В. Разгосударствление учреждений социальной сферы без приватизации закрепленного за ними имущества //Бизнес, менеджмент и право. – 2009. – № 3. – С.94-95.

[spoiler]Разделяется судьба субъекта (реорганизуемого бюджетного учреждения социальной сферы) и объекта (принадлежащего ему имущества). А объект социальной сферы со всей инфраструктурой не выбывает из публичной собственности и сохраняет свое назначение, становясь доступен для использования по этому назначению хозяйствующими субъектами, осуществляющими соответствующую деятельность в социальной сфере.[/spoiler]