2010

avt-2010-01м. Тихомиров А.В. Заседание Совета Росздравнадзора по вопросам малого и среднего предпринимательства // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 1. – С.5-7.

[spoiler]Если еще в 2009 Совет собирался как мероприятие статистов, решение которого никак не сопоставлялось с их мнением, то сейчас в Росздравнадзоре прозвучали мысли, которые не могут быть не услышаны. Ситуация для Росздравнадзора изменилась, это первое. Государственный надзор переживает кризис. Не случайно в 2007 вступил в действие закон «О саморегулируемых организациях» и начал последовательно внедряться в разных отраслях как альтернатива неповоротливому и коррупциогенному государственному надзору. Дошло дело и до здравоохранения. Не случайно возник разговор о Национальной врачебной (медицинской) палате. Глубоко осведомленные активисты Совета обрели сплоченность, чего не было – это второе. Каждое их выступление было в подтверждение и развитие других и являлось элементом единой картины. И третье – замалчивать сказанное ими уже не получается – слишком широко представлены их консолидированные мысли. Подобные доклады в завершение года делались на многочисленных мероприятиях, освещались в научно-практических публикациях и в текущей прессе. Общество становится слышным для государства.[/spoiler]

avt-2010-02. Тихомиров А.В. Концепция социально-ориентированной рыночной реформы здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 1. – С.11-17.

[spoiler]Необходимым условием оздоровления отрасли является переход к ее товарной организации – такой же, как окружающего общества. Государство в этом случае позиционируется на стороне гражданина, интегрируя его в платежный механизм так, что субъекты медицинской деятельности денежно зависят от его выбора. Надзор, как и государство в целом, не противопоставляется рынку, а стимулирует его работать на благо общества. Необходимым условием оздоровления отрасли является преобразование бюджетных учреждений здравоохранения в частные медицинские организации. Это создает однородность среды практического здравоохранения, в которой только и возможно развитие саморегулирования как одного из способов упорядочения этой среды. Без этого развитие саморегулирования возможно только в частной медицине, с чем она, безусловно, справится и чего, однако, будет явно недостаточно для изменения ситуации в здравоохранении в целом.[/spoiler]

avt-2010-03. Лазарев С.В., Мирсаяфов Д.С., Тихомиров А.В. Перспектива саморегулирования в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 1. – С.25-32.

[spoiler]Вопрос объединения медицинского сообщества – не вопрос создания Национальной медицинской палаты. Это – вопрос саморегулирования. Будет саморегулирование – будет будущее консолидации медицинского сообщества, и наоборот. Создание Палаты будущего консолидации медицинского сообщества не определяет. Консолидация медицинского сообщества требует вдумчивого предварительного планирования, конструирования, моделирования конфигурации и ожидаемого функционала создаваемого объединения. Бездумное объединение под персоналии, а не под идею лишает его будущего, а медицинское сообщество – перспективы консолидации.[/spoiler]

avt-2010-04. Мамонтов С.А., Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Препятствия для лицензирования деятельности практических врачей // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 1. – С.44-51; Мамонтов С.А., Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Препятствия для лицензирования деятельности практических врачей (продолжение) // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 2. – С.45-53.

[spoiler]Положение врача не является формально определенным, чтобы различать профессиональные и трудовые последствия врачебной деятельности, а значит – ответственность за эти последствия. Профессиональное и трудовое положение врача во многом подменяется его положением медико-технологического и медико-организационного характера. Положение врача не является положением субъекта экономической деятельности, чтобы он нес самостоятельную имущественную ответственность за свою деятельность, а та ответственность, которая на него возлагается, во многом лишена определенности, применимости к его деятельности и соразмерности нарушению.[/spoiler]

avt-2010-05. Тихомиров А.В. Хроники непроведенной реформы (апрель 2010) // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 2. – С.5-8.

[spoiler]Под давлением обстоятельств власть вынуждена заняться переменами, но ограничивается полумерами, способными привести не к положительным переменам, а к дисбалансу в социальной сфере и к росту социального напряжения.[/spoiler]

avt-2010-06. Тихомиров А.В. Недостаточность специального законодательства в сфере охраны здоровья граждан // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 2. – С.27-35.

[spoiler]Специальный закон в сфере охраны здоровья предметом регулирования должен иметь отношения, складывающиеся между их участниками по поводу целенаправленного профессионального воздействия на здоровье граждан с целью поддержания и улучшения его состояния; целями должен иметь обеспечение единства экономического пространства и свободы экономической деятельности в сфере охраны здоровья, создание условий для эффективного функционирования и развития гражданского оборота в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации; должен распространяться на отношения, которые связаны с организацией гражданского оборота в области охраны здоровья, с оказанием и оплатой медицинских услуг гражданам, в том числе за счет средств государственной казны и в порядке страхования, с допуском в гражданский оборот в области охраны здоровья субъектов медицинской деятельности и его ограничениями, с установлением правового режима осуществления медицинской деятельности в порядке оказания медицинских услуг (медицинской помощи), с определением содержания социальной политики государства в области охраны здоровья граждан, социальной роли медицинского сообщества и медицинских объединений.[/spoiler]

avt-2010-07. Родин О.В., Тихомиров А.В. Организационные пути совершенствования правовой обоснованности судебно-медицинских экспертиз по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 2. – С.15-18.

[spoiler]Организационные пути совершенствования правовой обоснованности судебно-медицинских экспертиз по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг состоят в том, чтобы создать систему выверки экспертного заключения для последовательного поэтапного удовлетворения потребностей правовой процедуры.[/spoiler]

avt-2010-08. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Состояние судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 2. – С.19-23.

[spoiler]Стороны не поставлены судом в положение наиболее эффективного использования выводов судебно-медицинской экспертизы, а потому, будучи предоставлены своему усмотрению, находят всевозможные эрзац-способы тактического участия в процессе. Все это в наиболее общем виде позволяет объяснить причины невыполнения судебно-медицинской экспертизой своего назначения по делам такого рода в настоящее время: 1) Судебно-медицинская экспертиза не обладает надлежащей объективностью, обоснованностью и достоверностью. 2) Судебно-медицинская экспертиза не обладает надлежащей полнотой ответов на поставленные и необходимые для каждой из сторон вопросы. 3) Судебно-медицинская экспертиза не обладает надлежащей пригодностью для использования в качестве процессуального инструмента при доказывании и для подтверждения каждой из сторон своей позиции или опровержения позиции противоположной стороны. В целом изложенное свидетельствует, что в настоящее время состояние судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг таково, что не удовлетворяет потребности правовой процедуры. Пусковым механизмом этого является самоустранение суда от определения того, что необходимо получить от судебно-медицинской экспертизы по конкретному делу. Самодеятельность сторон в этом вопросе переводит последующее рассмотрение дела с поля правового на поле медицинское, и в этом же русле следует судебно-медицинская экспертиза. Все это создает дисбаланс в судебном механизме разрешения споров по «медицинским» делам и приводит к выраженным различиям судебной практики по сходным делам.[/spoiler]

avt-2010-09. Тихомиров А.В. Законодательные проблемы регулирования рынка медицинских услуг // Российская юстиция. – 2010. – № 5. – С.50-52.

[spoiler]Законодательные проблемы регулирования рынка медицинских услуг достаточно обширны, не охватываются и не ограничиваются тем режимом, который создан действующими Основами законодательства об охране здоровья граждан. В связи с этим необходима разработка нового специального закона либо существенная переработка Основ.[/spoiler]

avt-2010-10. Тихомиров А.В. Бюджетная реформа vs социальная реформа // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 3. – С.5-9.

[spoiler]У нас бюджетная сфера – это пространство финансирования и административной сферы, механизма государства (то есть государственных органов), и социальной сферы, представленной множеством учреждений, по идее работающих на общество. Административная сфера может быть оптимизирована за счет сокращения количества и величины денежного содержания составляющей государственные органы бюрократии. Бюджетная сфера может быть освобождена от чуждых ей по товарному характеру деятельности непрофильных активов, т.е. от учреждений социальной сферы при сохранении за государством финансовых обязательств в ней. Суть реформы в социальной сфере – не в простом перенесении бремени содержания учреждений на общество и не в том, чтобы запустить учреждения в свободное плавание между кошельков граждан, и уж тем более не в том, чтобы освободить государство от социальной сферы. Бюджетная реформа – это коммерциализация бюджетной сферы в пользу государства за счет общества.[/spoiler]

avt-2010-11. Тихомиров А.В. Основы проекта Федерального закона об охране здоровья граждан //Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 3. – С.10-13.

[spoiler]«Настоящий Федеральный закон определяет экономические, правовые и организационные основы социальной политики государства в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи лицами, осуществляющими медицинскую деятельность, в гражданском обороте. Предметом регулирования настоящим Федеральным законом являются отношения, складывающиеся между их участниками по поводу целенаправленного профессионального воздействия на здоровье граждан с целью улучшения его состояния. Целями настоящего Федерального закона являются обеспечение единства экономического пространства и свободы экономической деятельности в сфере охраны здоровья, создание условий для эффективного функционирования и развития отраслевого гражданского оборота в интересах здоровья граждан Российской Федерации».[/spoiler]

avt-2010-12. Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Правовые проблемы подзаконной организации сферы охраны здоровья граждан // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 3. – С.16-22.

[spoiler]Проблемы ведомственного нормотворчества в сфере охраны здоровья граждан сводятся к неоднозначности понимания различий понятий «ведомство» и «отрасль», «здравоохранение» и «гражданский оборот» в отсутствие формальной определенности их взаимного соответствия и соотношения.[/spoiler]

avt-2010-13. Мамонтов С.А., Тихомиров А.В. Проблемы организации экономической деятельности практических врачей // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 3. – С.37-44; Мамонтов С.А., Тихомиров А.В. Пути преодоления проблем и перспективы организации экономической деятельности практических врачей (прод.) // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 5. – С.26-31.

[spoiler]Решение проблем финансирования деятельности врачей в качестве хозяйствующих субъектов зависит также от того, станет ли эффективным механизм оплаты медицинских услуг, оказываемых ими гражданам. А это, в свою очередь, зависит от того, как будут согласовываться платежные обязательства с интересами здоровья граждан. Пути преодоления проблем организации экономической деятельности врачей многообразны и многокомпонентны. Если врачам будут созданы условия для эффективной экономической деятельности (предоставлены объекты размещения на условиях аренды, сформированы механизмы расчетов за оказываемые услуги, созданы адекватные требования к самосовершенствованию), они неизбежно будут сами заинтересованы в «чистоте рядов», в постоянном развитии, в эффективности диагностики, лечения, реабилитации пациентов и профилактике заболеваний в обществе. Попутно это решает множество застарелых проблем, хотя и создает новые. Однако многочисленные и многообразные преимущества новой организации практического звена здравоохранения, выражающиеся в ориентации отрасли на социальный результат экономической деятельности носителей медицинской профессии, перевешивают материальные и организационные издержки перехода к ней.[/spoiler]

avt-2010-14. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Правовая общность и различия медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 3. – С.5-7.

[spoiler]Практическая и экспертная медицинская деятельность обладают такой правовой общностью и различиями, которые значимы для лиц, соответствующую деятельность осуществляющих. Подходы, свойственные одному виду деятельности, не пригодны для другого, и наоборот. Это требует соответствующей дифференциации специализации лиц, принимающих участие в медицинской экспертизе.[/spoiler]

avt-2010-15. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Предметная область судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 3. – С.8-15.

[spoiler]С учетом перечисленных и других неопределенностей очевидно, что: наряду с процессуальным существует и материально-правовое положение судебного эксперта – по крайней мере, профессионального, не выделенное в действующем законодательстве; наряду с процессуальной должна быть и материально-правовая ответственность судебного эксперта, в настоящее время не существующая; деление судебных экспертов на государственных и не государственных не является оправданным, поскольку означает лишь различия в источнике оплаты их деятельности, но не правового положения. Таким образом, предмет судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг охватывает равно установление источников происхождения, выявление обусловленности и определение меры умаления здоровья и в значительной степени определяется предназначением и пределами такой экспертизы, а также пределами компетенции проводящих ее экспертов. Это требует различения, дифференциации и взаимного обособления целого ряда понятий, категорий, институтов и подходов, использующихся в нынешней судебно-медицинской экспертной практике, как и устранения необоснованных различий между ними.[/spoiler]

avt-2010-16. Родин О.В., Панов А.В., Тихомиров А.В. Проблемные аспекты договора и деликта из оказания медицинских услуг в гражданском процессе // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 3. – С.16-21.

[spoiler]Соответствующее современному состоянию общества развитие доктрины существенно обгоняет состояние правоприменительной практики, которая явно не соответствует характеру отношений по поводу здоровья в связи с оказанием медицинских услуг. Суд не требователен к договору о возмездном оказании медицинских услуг так, как, например, в финансовой сфере, а происходящий из этих отношений деликт оценивает так же, как причинение вреда в других, не связанных с целенаправленным профессиональным воздействием на здоровье отношениях. Это приводит к тому, что договорная практика в сфере охраны здоровья не прогрессирует так, как того требует характер соответствующих отношений, а споры о причинении вреда при оказании медицинских услуг разрешаются не на системной, а на случайной основе. Разграничиваются: медицинская услуга и медицинская помощь, которая оказывается как в рамках, так и вне медицинской услуги; фактическая и юридическая характеристики медицинской услуги; товарная (потребительская) и медицинская (профессиональная) составляющие медицинской услуги; в границах договора о возмездном оказании медицинских услуг – соглашение об их оказании и оплате (об обслуживании) и информированное добровольное согласие (о мере воздействия на здоровье и его последствиях); договор об оказании медицинских услуг в пользу плательщика и договор об оплате медицинских услуг в пользу третьих лиц; потребительский и ятрогенный деликт; понятие недостатка качества и безопасности услуги; неизбежные, допустимые и недопустимые телесные повреждения при оказании медицинской помощи; телесные повреждения и вред здоровью; вред здоровью и моральный вред; ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения.[/spoiler]

avt-2010-17. Тихомиров А.В. Результаты экспертного анализа законопроекта МЗиСР об обязательном медицинском страховании от 25.05.2010 // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 4. – С.2-5.

[spoiler]ВЫВОДЫ: Законопроект не имеет единой ясной, оформленной, определенной цели. Если целью является определение роли государства в отрасли социальной сферы – это одно, регулирование гражданского оборота – это другое, и т.д. Из существующего текста законопроекта вытекает, что его целью был мозаичный мелочный лоскутный охват всего, что выхватил взгляд его составителей, но не системный, основанный на внятной, структурированной, соответствующей политическим, экономическим и юридическим реалиям теории, профессионально грамотный организационный подход к целесообразным изменениям нынешнего несостоятельного устройства отрасли здравоохранения в масштабах прогнозируемых изменений социальной сферы в целом и социальной политики государства вообще. Это приводит к девальвации самой идеи изменения существующих и давно устаревших Основ законодательства об охране здоровья граждан. В законопроекте смешано публичное и частное право. Компетенция публичных образований сочетается не с экономической организацией отраслевого гражданского оборота, а с медико-организационными технологиями в последовательности оказания профессиональной помощи, которые не только не отделены от административных, трудовых и гражданско-правовых отношений (которые тоже не дифференцируются), но и детерминируют (а во многом и заменяют) последние. Это приводит к тому, что медицинские (а не правовые) категории становятся отправной точкой правового акта. В законопроекте не позиционированы интересы участников общественных отношений в здравоохранении. Понятно, что, например, покупатель и продавец руководствуются каждый своим интересом: первый заинтересован в приобретении товара, поступившись оплатой, второй – в оплате, поступившись товаром. Государство как публичное образование заинтересовано в нормализации ситуации в обществе, а как участник гражданско-правовых отношений в одном случае делает приобретения в свою пользу (в порядке государственного заказа), в другом – выступает плательщиком в пользу общества (в социальной сфере). Законопроектом всем участникам общественных отношений, обладающим каждый своим – и противоположным другим, в том числе – интересом, придается единый интерес (который к тому же аморфен и невнятен). Это приводит к тому, что неправильное позиционирование интересов делает законопроект нежизнеспособным на перспективу его возможного действия. В законопроекте не проведено различий институтов, которые в здравоохранении сложились, складываются и будут складываться в будущем. Публичные, финансовые и товарные институты рассматриваются как единое целое, в то время как каждый из них нуждается в самостоятельном правовом режиме дифференцированно от остальных. Это приводит к тому, что мера регулирования одного из них распространяется на остальные без ограничения пределами применимости. В законопроекте не диверсифицированы сегменты гражданского оборота (рынки В2В и В2С по товарам, работам и услугам, и т.д.) в здравоохранении. В результате правовой режим регулирования оборота медицинских изделий или лекарственных средств и пр. никак не отделен от правового режима регулирования обращения медицинских услуг, и каждый из них проигрывает от такого смешения. Это приводит к тому, что вместо дифференцированного регулирования общественных отношений различающегося правового характера для них предлагается единая совокупная мера такого регулирования. Авторы законопроекта не знакомы ни с действующим гражданским законодательством, ни с антимонопольным законодательством. Мерой правового регулирования ими признается только административный императив ограничений и запретов. В законопроекте норм права, пригодных для целей регулирования гражданского оборота в здравоохранении, нет. Законопроект в целом представляет собой низкокачественную ведомственную инструкцию конца 80-х. Законопроект ориентирован в пользу государства, а не в пользу общества притом, что и оказание, и оплата медицинских услуг складывается в обществе и происходит в пользу и в интересах общества. Предлагаемый публичный императив «строит» общество по государственной разнарядке в здравоохранении – частноправовая сфера в отрасли для законопроекта прозрачна. Законопроект не меняет существа действующей отечественной организации здравоохранения, сохраняя все присущие ей системные пороки, которые неизбежно будут чаще и больше себя проявлять, чем это было до настоящего времени, поскольку отраслевой кризис не может в связи с этим не усугубляться. Декларативность большинства положений законопроекта делает его невыполнимым и ничего не дает для участников общественных отношений в отрасли – ни для врачей, ни для пациентов, а для медицинских организаций – только дополнительные к существующим непродуктивные ограничения и запреты. В законопроекте никак не обозначена роль медицинского сообщества в здравоохранении. ПРЕДЛОЖЕНИЯ: 1. Определить для начала отправные начала правового регулирования в здравоохранении. Перед здравоохранением стоит ряд задач, основные из которых – чтобы врачи достойно делали свое дело, а пациенты не теряли достоинство по восполняемой государством платежной несостоятельности перед медицинской помощью. Здравоохранение – для общества, граждан, а не для государства. Охрана здоровья – и оказание, и получение медицинских услуг – происходит тоже не в механизме государства, а в обществе, в гражданском обороте, в котором на стороне заказчика в качестве плательщика участвует сам пациент или третье лицо в его пользу – если не государство, то кто-то другой (работодатель, страховщик и т.д.). Чем больше и разнообразнее оказывается медицинских услуг, тем здоровее их получатели, поскольку сильнее конкуренция между субъектами медицинской деятельности, и они вынуждены бесконечно совершенствоваться. Если у последних есть интерес в доходах, они не заинтересованы в убытках, которыми чревато причинение вреда здоровью пациента. Таким образом, точка отсчета – это гражданский оборот. Отсюда с очевидностью формируются отправные начала правового регулирования в здравоохранении, детерминирующие его предмет: охрана здоровья – в конкурентном гражданском обороте; эффективность отраслевого гражданского оборота ради нужного социального результата; безопасность пациента в отраслевом гражданском обороте. 2) Сформулировать концепцию организации здравоохранения в стране. Выработать принципы соответствия создаваемой модели организации здравоохранения существующим в стране политическим, экономическим и правовым реалиям. Определить место и роль государства, пределов публичного права в общественных отношениях в отрасли. Определить средства и инструменты публичного регулирования частных отношений и механизмы саморегулирования в здравоохранении, а также пределы соответствующего регулирования. Сформулировать цели и задачи правового регулирования общественных отношений в отрасли и очертить круг разрабатываемых законопроектов по единству предмета. 3) Подвергнуть выработанную таким образом концепцию организации здравоохранения в стране критике тщательно отобранных экспертов из числа ориентированных в проблематике отраслевого гражданского оборота экономистов, юристов и организаторов здравоохранения. В этом случае законопроект может стать правовым законом, соответствующим существующим в стране реалиям и способным эффективно регулировать общественные отношения в отрасли.[/spoiler]

avt-2010-18. Тихомиров А.В. Анализ законопроекта МЗиСР «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 4. – С.6-15.

[spoiler]ВЫВОДЫ: Законопроект построен не на диспозитивных нормах-регуляторах, а на императивных нормах-предписаниях. Это свидетельствует о непонимании, в какой – публичной или частной – сфере осуществляется здравоохранение. То, что здравоохранение складывается в обществе, а не в государстве; что и производители, и потребители таких материальных благ, как услуги, строят свои отношения на условиях товарообмена; что и оказание, и оплата услуг происходит в гражданском обороте, а не в бюджетной сфере, для составителей законопроекта неизвестно. Законопроект предпринимает интервенцию бюджетного процесса в отраслевой гражданский оборот. Это свидетельствует о непонимании товарно-денежных отношений в связи с оказанием услуг, тем более в такой специфической сфере, как здравоохранение; того, как сочетаются публичные и частные, финансовые и товарные институты в отрасли. Законопроект далек от экономики, и стремится распространить облекаемый в форму федерального закона административный регламент, применимый для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, на всех участников отношений в системе ОМС. Безразличие к рентабельности товаропроизводителей и неразличение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций, несущих полярно различающиеся издержки производства медицинских услуг, демонстрирует попытку создать режим молчаливого протекционизма и преференций для первых перед последними. Это свидетельствует об административной экспансии и зажиме экономического оборота в отрасли. Законопроект полон нежизнеспособных декларативных установлений и искусственных построений, что создает прочную основу для создания административных барьеров и развития коррупции. Законопроект стремится очередной раз приспособить, адаптировать советское бюджетно-учрежденческое устройство практического здравоохранения к совместному существованию с непригодной для России зарубежной моделью обязательного медицинского страхования, тем более лишенной в отечественном варианте страхового содержания, в рамках единого ведомства. Это происходит вопреки насущной потребности радикальных изменений в отрасли, что давно очевидно и демонстрируется десятилетиями дефолта социальной сферы. ПРЕДЛОЖЕНИЯ: 1) Признать законодательно обязательное медицинское страхование не просто декларативно вариантом социального страхования, а способом распределения и перераспределения средств государственной казны в пользу нуждающихся членов общества, не отождествляя его с гражданско-правовым институтом страхования и его атрибутами (наступление страхового случая и пр.). Исключить из публичной цепи движения средств государственной казны на эти цели частные страховые медицинские организации, являющиеся не более чем непроизводительными посредниками, неизбежно присваивающими часть этих средств. 2) Отделить сферу бюджетного распределения, действующего в механизме государства (в системе государственных органов), от сферы товарообмена, в которой государство действует в качестве плательщика в пользу общества. Отделить платежи из государственной казны в пользу самого государства (государственный заказ) и в пользу общества, подчинив их разным правовым режимам. Организовать платежи в пользу общества в гражданском обороте, вне рамок бюджетного процесса, создав для этого пригодный финансовый институт (возможно, в порядке реорганизации института обязательного медицинского страхования). 3) Интегрировать гражданина, в пользу которого производятся платежи из государственной казны, в платежный механизм, для чего признать полисы и прочие документы правоподтверждающими, а не правоустанавливающими, как факт его волеизъявления в части выбора медицинской организации, лечащего врача и т.д. Волеизъявлению гражданина в здравоохранении придать универсальный характер, распространив его и на платежные отношения, для чего считать обязательной его подпись на документах об оплате за счет средств государственной казны счетов медицинской организации. Разработать механизм наступления финансовых последствий для медицинской организации по рекламациям недовольных пациентов, для чего стимулировать создание института частных медицинских экспертов, а не экспертов платежных институтов. 4) Устранить режим молчаливого протекционизма и преференций для государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения перед частными медицинскими организациями, для чего привести к единству структуру затрат в себестоимости медицинских услуг – как условие получения полного тарифа, создать эквивалентно-понижающие коэффициенты, если себестоимость медицинских услуг ниже единых нормативов. 5) Обеспечить рентабельность субъектов медицинской деятельности при участии в системе финансирования за счет средств государственной казны по тарифам, формирующимся рыночным, а не нормативно-затратным способом.[/spoiler]

avt-2010-19. Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Перспектива совершенствования государственного надзора в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 4. – С.25-29.

[spoiler]Перспектива совершенствования государственного надзора в здравоохранении заключается в развитии направляемой разрешительной системой частной инициативы эффективного предотвращения возможности причинения вреда потребителю при оказании медицинских услуг, частноправовых механизмов минимизации последствий пороков публичной разрешительной системы (страхования публичной ответственности) и делегирования субъектам частного права таких публичных полномочий, как учет (регистрация), оценка компетенций (квалификации) персоналий и унификация для них правил и требований в их деятельности в отношении потребителей.[/spoiler]

avt-2010-20. Тихомиров А.В. Уязвимости содержания договора при оказании медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 4. – С.35-43.

[spoiler]Содержание договора об оказании и оплате медицинских услуг на практике не учитывает множества существенных обстоятельств и потому страдает многочисленными уязвимостями, любая из которых имеет значение, поскольку влечет за собой те или иные правовые последствия. В силу аморфности договора эти последствия также нуждаются в выяснении своей правовой природы, которая не всегда верно раскрывается даже в судебной процедуре разрешения споров. Сделать договор из досадной формальности в действенный инструмент регулирования отношений сторон, позволяющий явно, законно и справедливо отделить правомерные действия от неправомерных посягательств, распределить последствия в зависимости от правовой природы этих посягательств, сформулировать критерии, показатели и индикаторы, в соответствии с которыми и сторонам, и суду, и судебно-медицинской экспертизе будет понятно, легко и удобно давать оценку исполненным договорным обязательствам и фактам возникновения внедоговорных обязательств – вот задача изменения существующей договорной практики в связи с оказанием медицинских услуг.[/spoiler]

avt-2010-21. Тихомиров А.В. Доклад на заседании Общественной палаты РФ // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 5. – С.2-3.

[spoiler]Действующая организация здравоохранения, как нельзя более пригодная для социализма, уже более двух десятилетий пребывает в кризисе, демонстрируя невозможность адаптации к ныне существующим в стране условиям без коренного переустройства. Постоянно воспроизводящиеся следствия несоответствия организации здравоохранения реалиям свидетельствуют о ее системной порочности, также системно отражаясь на кошельках и здоровье граждан. Требуется перезапуск российского здравоохранения. И ведомство в существующем виде этому – не в помощь. Стране нужна другая организация здравоохранения, а для этого – новая парадигма, теория в ее основе, соответствующая времени и условиям. Нынешнее законотворчество ведомства – это путь в никуда.[/spoiler]

avt-2010-22. Тихомиров А.В. Комментарий к законопроекту МЗиСР об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами от 03.09.2010 // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 5. – С.4-6.

[spoiler]ВЫВОДЫ. Юридическая безграмотность составителей этого законопроекта в случае его принятия чревата серьезными неблагоприятными экономическими последствиями в здравоохранении и последствиями в личной сфере граждан, претерпевших от действий равно субъектов медицинской деятельности и членов своего рода «революционной тройки» – Комиссии по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи. То, что законопроект содержит мыслимые и немыслимые нарушения положений действующего законодательства – это очевидно. То, что, предусматривая создание неизвестного правового положения структуры как альтернативу судебной власти, законопроект противоречит Конституции страны – это также очевидно. Более того, такие структуры создаются как рассадники коррупции за пределами публичных институтов: то, что вместо «расследований» ими будет проводиться конкурс размеров мзды – очевидно. Просто медицинские организации будут откупаться не от чиновников, а от привлеченных «на общественных началах» полу-частных – полу-должностных лиц. В части участия в таком «страховании» государственных и муниципальных учреждений здравоохранения – это способ создать механизм дополнительного переведения средств государственной казны – средств налогоплательщиков. В части участия в таком «страховании» частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей – это способ создать видимость правового механизма ведомственного подчинения отраслевого оборота и дополнительной экспроприации их имущества. Это не более чем творческое развитие бюджетной реформы: там учреждениям бюджетной сферы дали возможность кормиться на кошельке общества дополнительно к не только не уменьшившимся, а увеличившимся налогам, а здесь – «группе товарищей» (или «лутшим людям», как это в свое время сказано в «Русской правде») на кошельках субъектов медицинской деятельности и пострадавших от них пациентов. ПРЕДЛОЖЕНИЯ. Законопроект нуждается в серьезной переработке, с изъятием положений о Комиссиях по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи, с многочисленной коррекцией юридических недоразумений и положений переходного от медицинской к страховой деятельности характера: понятие страхового случая, недостатка качества и безопасности медицинских услуг вместо невнятицы «дефект оказания медицинской помощи» (уже хорошо, что не «медицинская ошибка») и пр. Кроме того, явно не является задачей этого законопроекта определение правовых категорий характеристик медицинских деятельности, услуг и помощи – это задача Основ законодательства об охране здоровья граждан как специального закона в этой сфере. В законопроекте об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами речь должна идти о защите прав пациентов с помощью правовых средств в страховом механизме – и только. И только на основе судебных постановлений. Вопрос установления меры ответственности причинителя вреда – это прерогатива суда, а вопрос исполнения установленной судом меры ответственности – это дело причинителя, в том числе через механизм страхования. Что касается ведомства – Минздравсоцразвития, то его заботой является анализ, почему калечащая медицина не только возможна, а и является таковой на постоянной основе. Причинение вреда при оказании медицинской помощи – это лишь воспроизводящееся следствие системной негодности всего механизма организации здравоохранения. Без устранения причины такой негодности следствие будет продолжать воспроизводиться, даже если ответственность будет запредельно высокой. Поэтому задачей ведомства является не создание нежизнеспособных законопроектов, а нахождение и устранение системного сбоя в деятельности отрасли – той самой причины, неизбежно приводящей к этим следствиям.[/spoiler]

avt-2010-23. Родин О.В., Тихомиров А.В. Государственные услуги: проблемы правового смысла и терминологии // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 5. – С.7-8.

[spoiler]Очевидно, при заимствовании зарубежного опыта и при введении частноправового термина услуги для использования в публичной сфере не был найден русский аналог слова service, широко используемого в иностранной, прежде всего, англо-американской практике. Возможно, для целей переименования государственных (муниципальных, социальных, бюджетных и пр.) услуг понадобится либо прибегнуть к определению, заимствованному из иностранного языка – адмиссия или концессия (admission или concession) либо создающему новояз (например, сервион или сервиум), либо обратиться к филологическим анахронизмам русского языка, либо ограничиться определением «публичное предоставление». Это сразу позволяет разграничить, во-первых, публичные и частные (товары, работы, услуги) предоставления; во-вторых, публичные (государственные и муниципальные органы) и частные субъекты этих предоставлений, что заставляет сконцентрировать внимание законодателя на положении государственных и муниципальных учреждений бюджетной сферы. Таким образом, проблемы термина «государственные услуги» требуют разрешения, поскольку нарушают его правовой смысл, и разрешаются его заменой на термин публично-правового значения.[/spoiler]

avt-2010-24. Тихомиров А.В. Отраслевая организация здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 5. – С.17-25.

[spoiler]Отраслевая организация здравоохранения в существующих политических, экономических и правовых реалиях не претерпела соответствующие им изменения. Отрасль перестала быть сферой исключительно ведомственного управления. Медицинское сообщество, оставаясь в рамках отрасли, вышло за ведомственные пределы. Притом, что возник самостоятельный отраслевой рынок, инерция прошлых лет, поддерживаемая бюджетным устройством социальной сферы, сохранила прежнюю организацию здравоохранения. Существующее системообразование здравоохранение не консолидирует, а разобщает отрасль, будучи устремлено к недопущению частного присвоения экономических результатов медицинской деятельности, выстраивая отрасль в парадигме учреждений бюджетной сферы, т.е. распределительного круговорота средств казны. Сохранением квази-института учреждений здравоохранения, занимающих место потребителей в платежном механизме, который преследует бюджетный результат сбережения имущества, а не социальный результат потребления имущества (средств казны), дезорганизована институционализация отрасли. Идентичность медицинского работника в качестве носителя медицинской профессии утрачена, будучи восстановима лишь в условиях формирования социальной роли медицинского сообщества, чему препятствует отраслевой уклад ведомственных приоритетов. Все свидетельствует о том, что организация здравоохранения по действующей советской модели Семашко не пригодна для существующей действительности.[/spoiler]

avt-2010-25. Тихомиров А.В. Проблемы недостаточности правового регулирования потребительского оборота в сфере охраны здоровья граждан // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 5. – С.32-41.

[spoiler]Cуществуют многочисленные проблемы недостаточности законодательства для регулирования в сфере охраны здоровья. Проблемы недостаточности правового регулирования потребительского оборота в сфере охраны здоровья граждан сводятся в фокусе теории медицинской услуги, остающейся по настоящее время законодательно не оформленной.[/spoiler]

avt-2010-26. Тихомиров А.В. Обзор социального блока программ российских партий // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 6. – С.2-7.

[spoiler]Партийные программы нуждаются в соответствии существующим в стране реалиям.[/spoiler]

avt-2010-27. Тихомиров А.В. Ведомственная (административная) организация здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 6. – С.8-18.

[spoiler]Ведомственная организация отечественного здравоохранения в настоящее время сохраняет энтропию модели Семашко, непригодную для современных условий. Административная реформа в стране, правильная по замыслу, не достигла и не могла достигнуть изменений в отрасли без изменения самой парадигмы ее организации. Парадигма организации сферы охраны здоровья в существующих реалиях основана на различении публичных и частных, объективных и субъективных, имущественных и неимущественных ценностей и интересов, принадлежности имущества, деятельности и ее результата, что не учтено идеей административной реформы. Отказ государства от номенклатурно-директивного администрирования практического здравоохранения и создание гражданского оборота в отрасли – это то, что может изменить ситуацию.[/spoiler]

avt-2010-28. Тихомиров А.В. Пределы договорных обязательств при оказании медицинских услуг // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 6. – С.29-35.

[spoiler]Специфика медицинских услуг влияет на границу договорных и деликтных обязательств. Договорные обязательства сторон в связи с оказанием медицинских услуг с различением границ гражданских обязательств и обязанностей, обычных и рисковых договорных обязательств, договорных и внедоговорных обязательств распространяются до предусмотренных законом, правилами медицины, усмотрением сторон и волей правообладателя пределов, которые нуждаются в едином, формально определенном, соответствующем характеру правоотношений и вытекающих из них последствий понимании государством и обществом.[/spoiler]

avt-2010-29. Тихомиров А.В. Проблемы судебного правоприменения в сфере охраны здоровья // Главный врач: хозяйство и право. – 2010. – № 6. – С.36-51.

[spoiler]Проблемы судебного правоприменения в спорах о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в общем виде обусловлены недоучетом специфичности посягательства и различий составов деликта, отсутствием инструментов правовой оценки выводов судебно-медицинской экспертизы и недоиспользованием существующих процессуальных механизмов их верификации.[/spoiler]

avt-2010-30. Баринов Е.Х., Тихомиров А.В. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с «медицинскими» спорами // Медицинская экспертиза и право. – 2010. – № 6. – С.5-7.

[spoiler]Приведена теория медицинской услуги и медицинского деликта в приложении к судебно-медицинской экспертизе по медицинским спорам. Специфика деликтов по «медицинским» делам в гражданском процессе достаточно велика. И предмет судебно-медицинской экспертизы по такого рода делам существенно отличается от такового по делам о причинении вреда здоровью при иных посягательствах (дорожно-транспортных происшествиях и пр.). В целом, на пути формирования судебно-медицинской экспертизой алгоритма взвешенного участия в «медицинских» делах в гражданском процессе немало сложностей. Эти сложности преодолимы, если судебно-медицинская экспертиза будет следовать потребностям правовой процедуры с дифференциацией подходов в зависимости от различий правонарушений, в связи с совершением которых она проводится. Судебно-медицинская экспертиза по делам такого рода должна явно сместиться с медицинского поля на правовое.[/spoiler]