Война гиен с носорогами или тонкий расчет смотрителей зоопарка?

Продолжение. Начало см. Караул! В нашем зоопарке мясом планируют обделить гиен

Жизнь становится все лучше. Жить становится веселее.

Новые критерии отбора в ОМС невыполнимы для большинства госучреждений

Эксперты прогнозируют увеличение числа штрафов для медорганизаций в системе ОМС

Эксперты прогнозируют развитие теневого рынка услуг в государственном здравоохранении

Частным клиникам придется искать административный ресурс для работы в ОМС

События — токмо пользы пациентов для — развиваются стремительно.

Публикации в СМИ — как сводки с театра боевых действий, вести с поля боя.

СМО лишили права на получение сэкономленных на оплате медпомощи средств

Контрреформа здравоохранения: что может измениться в системе ОМС. Страховые принципы здравоохранения хотят пересмотреть

Реформа ОМС. Комитет ГД по здравоохранению оказался под градом критики

ПАДЕНИЕ ПО ВЕРТИКАЛИ: ЧТО ДУМАЮТ О НОВОЙ МОДЕЛИ ОМС В ФФОМС, МИНЗДРАВЕ И МИНФИНЕ

Наверное, впервые в жизни я — на стороне Минздрава. Невольно. Внезапно.

Реформа ОМС может ударить по конкуренции и качеству услуг, и потому ВСП предупредил о рисках ограничения прав пациентов в связи с реформой ОМС

Шум в системе ОМС. Конфликт страховщиков и Минздрава за тарифы в ней перестал быть тихим

Показания к удалению: cтраховщики не хотят отдавать ОМС

Всероссийский союз страховщиков обвинил Михаила Мурашко в дезинформации

Мурашко заявил, что реформа системы ОМС в России не проводится

РСПП хочет услышать аргументы Минздрава по законопроекту об ОМС

Даже ленивый по этому поводу свои пять копеек внесет непременно: Советник мэра Москвы раскритиковал работу страховых медорганизаций, Леонид Печатников обвинил Минздрав в перекосах системы ОМС, а еще Леонид Печатников считает сертификат безопасности меддеятельности обязательным для работы в ОМС

А Фонд Федеральный продолжает свою полезную деятельность: ФОМС не собирается лишать пациентов оценки качества медицинской помощи и сопровождения, а также ФОМС включится в федеральный проект по цифровизации здравоохранения

При этом Медицинские профессиональные организации могут получить контроль за независимыми медэкспертизами — радость-то какая!

А Минздрав предложил проводить экспертизу качества медпомощи по запросу пациента. А еще Минздрав меняет систему оплаты труда медиков, вот!

«Единая Россия» предложила увеличить долю оклада в зарплате бюджетников до 70%

И — самое главное: ДМИТРИЙ МЕДВЕДЕВ НАЗНАЧЕН ГЛАВОЙ КОМИССИИ ПО БОРЬБЕ С НОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. А то ведь так вот за прочими мелочами не заметишь такого эпохального события!

Дмитрий Анатольевич продолжает радовать из своего парабиотического далека: «Денег нет, но вы лечитесь»: новый прожект Медведева

Плата — на условиях плательщика или исполнителя услуг?

Меня едва ли кто назовет адептом интересов медицинских страховщиков.

Еще в первой своей книге, изданной в далеком 96-м, я достаточно убедительно, на мой взгляд, продемонстрировал отсутствие страхового смысла в медицинском страховании российского образца.

Но тогда все были в упоении от этой новой игрушки — казалось, вот оно, решение всех проблем.

К голосу разума мало кто пытался обратиться.

Впрочем, за прошедшие четверть века ничего не поменялось, разум остается невостребованным.

И вот новое наглядное подтверждение.

У клиник отняли возможность получать средства ОМС за оказанную медпомощь через суд — такое заявление делает безымянный автор публикации в Медвестнике.

Судебная практика последнего времени демонстрирует переориентировку. Ранее «защитные» доводы были на стороне доступности медпомощи и клиникам удавалось отстоять оплату услуг, оказанных по ОМС, сверх договорного объема. Теперь превалируют доводы в защиту интересов страховых компаний.

В переводе это звучит так: АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) получила отказ в удовлетворении иска (уже третьего) на 11 млн руб. по оплате услуг, оказанных по ОМС.

Действительно, до появления этого странного выкидыша под названием ОМС бюджет оплачивал все хотелки учреждений здравоохранения. Правда, фантазии у главных врачей по тем временам было не богато, но как-то пытались побольше охватить и побольше нарисовать. Эти главные еще что-то значили.

А еще раньше куда больше значили чинуши органов управления здравоохранением. Уже мало кто помнит, но были времена, когда существовали районные и городские органы управления здравоохранением. Позже эти чиновные функции выполняли ЦРБ.

Ситуация усугубилась уже на фоне ОМС, когда в конце года проводили продразверстку, изымая кровные излишки (от шибко «платных» медуслуг) в казну. Несчастные главные страдальцы бегали в декабре, лихорадочно пытаясь потратить свои несобственные миллионы.

Но ОМС шагало по стране железной поступью держателей мешков с деньгами казны. Как прежде власть из рук конторских перешла в руки шибко главных, так она перекочевала из рук главных в руки псевдо-страховщиков.

Потом к гнету этих псевдо- добавился гнет надсмотрщиков из здравнадзора.

А позже прокатившаяся волнами недо-реформа с разными экзотическими названиями от модернизации до оптимизации вернула значение органам управления здравоохранением, правда уже только государственным. Которые — федеральные и региональные — уже дальше делят власть между собой.

И теперь над главнюками аж целых три вертухая: минздравы-департаменты, надзиратели и страховщики. Правда, различия между ними чисто номинальные, потому как все они давно сплелись в едином порыве административного экстаза.

Это, конечно, не семь нянек, но дитя-то не только без глазу, но и без рук, без ног и без прочего, что нужно для элементарной жизнеспособности. Дитя давно и безнадежно на аппарате. Но нянькам жизнь обеспечивает — и то ладно.

Однако необходимость видимости хотя бы какой активности этих нянек никто не отменял.

Вот и возникают время от времени поползновения, декларации о намерениях, полусонные бессмысленные инициативы, которые больше свидетельствуют о наличии в том или ином стане альфа-самцов, чем о наличии у этих самцов головы.

Обычно это становится видным, когда высвечивается вовне келейности бюджетного процесса. Проще говоря, когда сор из избы выносится в отношениях с субъектами негосударственной принадлежности.

И отношения с АО Медицина — типичный образчик.

Будь это государственное учреждение здравоохранения, никто бы и не узнал о существовании проблем. Их решили бы шито-крыто простым снятием с должности очередного главнюка. Но тут — частная клиника, припавшая к истокам.

И вот вдруг — помимо трех названных вертухаев — на сцену вышел еще один участник, суд.

На секундочку, питающийся из той же кормушки — из государственной казны.

Которому не безразлично, как расходуются средства казны. Особенно в условиях перманентного кризиса благополучия экономики и государства российского.

И вот то, что было прежде, признается неправильным.

И «вдруг» новым трендом становится — о чудо! — очевидное.

Ну, действительно, представим себе ситуацию. Некто делает заказ. Заключает договор с исполнителем. Совершает сделку. Ударили по рукам: сделанное соответствующего содержания и объема будет стоить столько-то.

Но исполнитель инициативно расширяет объем сделанного и, как отказавшие тормоза, продолжает штамповать заказ сверх оговоренного объема.

То есть, допустим, на рынке покупатель просит завесить три кило картошки, а продавец завешивает три тонны в грузовике на промышленных весах. И, ничтоже сумняшеся, требует от покупателя оплатить приобретение.

И ссылается на то, что это не эксцесс каприз исполнителя, а такова устоявшаяся практика.

И ведь до недавнего времени плательщик (казна) оплачивал навязанную покупку. А тут вдруг взял — и отказался. И суд подтвердил обоснованность такого отказа.

Вопрос в связи с этим только один: а почему до сих пор было не так?

На мой взгляд, проблема в том, что:

— кубик Рубика собирает дальтоник Василий;

— это кубик Рубика, а не, например, «Монополия»;

— нужно что-то собирать.

Перевожу: не нужен некий конструктор. Нужен простой понятный алгоритм поведения ЛЮБОГО участника ЕДИНЫХ отношений в связи с оказанием услуг по поводу здоровья.

Если это отношения товарообмена, они не нуждаются в каких бы то ни было административных привязках.

Нужна лишь ясность эквивалентности товарообмена.

Самое главное, чего нет и что быть в этих отношениях должно, это — сделка.

Это ОСНОВАНИЕ исполнения обязательств — оказания услуг и их оплаты.

Для установления ЭКВИВАЛЕНТНОСТИ встречных, взаимных предоставлений и существует договор как двух- или многосторонняя сделка, как зеркало обязательств и как акт, формализующий соответствующие отношения сторон.

Глупость ФЗ-323 в том и состоит, что он игнорирует значение договора, определенное Гражданским кодексом РФ.

Понятие «договор» использовано в этом недо-законе лишь единожды, и то — только применительно к медицинскому страхованию.

Будет это — не возникнет проблем с ясностью товарообмена, что в обмен на что предоставляется.

Сногсшибательная новость

Минздрав призвал модернизировать систему здравоохранения

«Модернизация всего звена, – от первички до специализированной помощи – в том числе интеграция информационных ресурсов – это та составляющая, которая просто необходима сегодня здравоохранению в целом в стране», –  цитирует РИА «Новости» Михаила Мурашко.

Правильно! Еще вчера это было совсем не нужно, а уже сегодня — просто необходимо! Информатизация и интеграция информационных ресурсов — наше всё!

Глава Минздрава считает, что получение необходимой первичной помощи населения должно быть удобным в любом месте проживания, а дальше медучреждениям следует при необходимости составить четкую маршрутизацию пациента.

Правильно! Должно быть так, как он говорит! В любом месте подхватить пациента и дальше — как по пневмопочте — с ветерком до излечения!

… помимо мероприятий по стабилизации ситуации с коронавирусной инфекцией необходимо одновременно выстраивать работу на перспективу по снижению заболеваемости и смертности по кардиологическим и онкологическим причинам, потому как глава правительства Михаил Мишустин сообщал о необходимости провести модернизацию инфекционной службы, чтобы защитить граждан и обеспечить стабильное оказание плановой помощи.

Правильно! Мухи отдельно, котлеты отдельно! И чтобы битье мух не мешало готовке котлет! ЧС — само по себе, штатный режим — сам по себе!

Остался лишь один мелкий вопрос: КАК все это делать?

В целом: главное — модернизация (1) системы (2) здравоохранения (3).

Модернизация — это что? Очередная псевдореформа? Оптимизация СквоГоликова 2.0? Или привычная реструктуризация с латанием старых дыр? Радикальные изменения или паллитативные? В чем этим изменениям предстоит выразиться и к каким результатам они должны привести?

Системы — какой? Системность чего имеется в виду? Системность сбоев оплаты калечащей медицины? Или системность неработоспособности иерархии чиновных тусовок? Или системность разговоров по поводу системы? Или обещаний?

Здравоохранения — что имеется в виду? Вертикаль власти в отрасли с констатацией смерти общественного здоровья? Или охрана индивидуального здоровья граждан?

И еще: что будет принято в качестве индикаторов? Тоннаж «окрашенных» вбухиваний в ведомство? Или динамика показателей здоровья, заболеваемости, болезненности, рождаемости и смертности населения? Или что-то типо удовлетворенности пациентов?

А также: что по чему будет мериться: кило здоровья по кило денег или кило денег по кило здоровья?

А эти вопросы министр оставил в тумане…

Клинически не тот

Сегодня модно говорить про так называемые софт-скилз, формирование компетентностных моделей. Но мне кажется, что когда речь идет об организаторе здравоохранения, лучше, чтобы он был профессионалом и в клинической дисциплине. Это дает серьезный фундамент знаний о реальной жизни и правильное понимание нашей профессии. Многие сейчас спорят, нужна ли такая специальность, как организатор здравоохранения. На мой взгляд, такая специальность должна, обязана существовать.

В целом система здравоохранения России заслуживает призовых мест, хотя есть и немало поводов для объективной критики.

Сегодня в наш лексикон совершенно обоснованно возвращается понятие медицинской помощи. На мой взгляд, это более корректно и по отношению к пациенту, и по отношению к врачу. В условиях пандемии меняется восприятие медика: сейчас, когда тема здоровья актуальна как никогда, медицинские услуги ушли, пришла медпомощь.

Стандарты в медицине — это алгоритмы, которые позволяют минимизировать ошибки и риски для пациента. Медицинская помощь может нести не только пользу, но и опасность, особенно если оказывается некорректно. Это основа менеджмента качества. Может быть, это словосочетание кому-то покажется формальным, но сегодня без него никуда — это определенная культура организации. Но такой подход не заменяет основы медицины, а их органично дополняет. Мне не нравится подход, когда предлагается «или так, или так»: нужно подходить системно.

У министра на слуху. Михаил Мурашко: Медицина должна быть безопасной и доступной

Буквально вчера я звонил своему старому товарищу, которому сейчас под 90. Бывший ученый секретарь дисертационного совета, в котором я защищал свою первую диссертацию. Редкостный человечище. Умница до настоящей поры.

Узнаю — в Сергиево-Посадской больнице. Вечерней лошадью из Долгопрудненской ковидной.

Знаю, что дома (живет на даче под Шереметьево) — жена такого же возраста после перелома шейки бедра и с прогрессирующим Альцем.

Знаю, что не оставлял ее одну — помогать некому. А сам как-то еще был на ногах, и даже — за рулем.

Попал в больницу из-за болей в правом подреберье, с температурой 38,5. Сразу в ковидную реанимацию, со слов из приспособленного полуподвала.

Он, всю жизнь в организации здравоохранения, в качестве пациента имевший опыт пяти-часовой операции в ЦИТО в свое время, стариком ощутил всю прелесть нынешней оптимизированной медицины.

В отделении — все нагишом: молодые и старые, мужчины и женщины, как в кино про концлагеря. И то: все вчерашние сперматозоиды — уже почти трупы.

Медсестры иначе чем ором, руганью и изысканным обращением «дед», «слушай старый» и пр. свою эмпатию не выражают.

Попытался было спросить, что дают. В ответ: «Дед, тебе больше всех надо?».

Льют капельницы всем — ведрами. По стандартам. И таблетки в рот горстями. Лечат от ковида же.

Всех. И у всех — хоть в 30, хоть в его почти 90 — одинаковая анасарка.

У него руки — ноги — как у слона. Сердцебиение, одышка. Пульс — почти как у младенца — под сто. Перебои.

Как-то исхитрился поймать за рукав проходящего врача и сказать, что в подреберье боль — невыносимая. Сделали УЗИ — каменоломня. Водянка желчного пузыря.

Оперировать здесь — нельзя. По срокам перевести в нековидную — уже можно.

Перевели. Пытаются назначить дату операции.

Согласия не дает, пока не будет осмотрен кардиологом.

Кардиолог осмотрел. — ПодпИшите допуск к операции? — Нет! И ушел.

Отменили все лекарства. Боли прошли. Температура — около 37.

Ну, и какая операция мало того, что в таком возрасте, еще и с манифестной симптоматикой сердечной недостаточности?

Выписывается. Жена дома чудит — без него все не так.

Вот она — действительность, по оптимизированным стандартам.

В лексиконе министра и упомянутых медсестер — видимо, в одинаковом «правильном» понимании: это называется медицинская помощь. С менеджментом качества. Потому как — при любом раскладе — это НЕ услуга. Наверное, с крематорием вместе на территории больниц — тогда услуга.

Два червя в зловонной бурой гнили
Извивались, ели, спали — жили…
И спросил вдруг меньший червячок:
«Папа, отчего другие черви
В яблоках живут, не портя нервы?
Почему судьбою-злою стервой
Брошен нам такой дурной кусок?!»
— Это наша Родина, сынок.

Можно ли организацию медицинского дела в стране оценивать мерой борьбы с пандемией?

Были бы последствия распространения коронавируса такими же, если бы было в наличии и в готовности все необходимое и достаточное, чтобы в этом медицина не испытывала недостатка?

А адекватна ли противоэпидемическая готовность государства и санитарной службы к подобным катаклизмам?

Санитарно-эпидемиологическое благополучие в стране — это часть такой функции государства, как здравоохранение. Не медицина, подчеркну, а контролируемая санитарно-эпидемиологическая обстановка. И ровно этого последнего — ноль!
Отсюда и врачебный героизм, и передовая. Это точно не вопрос организации МЕДИЦИНСКОГО ДЕЛА. Потому что это — мешает медицинскому делу. А должно помогать, или, по крайней мере, не мешать.

Из медицины искусственно делают героя — ценой кучи промашек безответственной власти, бюрократии, чиновничества.

Врачи — стрелочники, но лишь потому, что нет должной немедицинской организации ответов на такие (в данном случае санитарно-эпидемиологические) вызовы.

В подтверждение приведу свеженький текстовый пример: Зифа Димитриева: «Сколько слез в нашей семье, уверена и в других, не волнует никого»

А вот пример наглядный: Что происходит в российских больницах на самом деле / Редакция

Ждем-с. У российских военных давно сложилась такая формула: «После боевых действий награждают непричастных и наказывают невиновных».

Опыт есть: Медаль «За взятие трубки» и орден «За отрыв от кресла»

Просто ублюдки

Случайно включил передачу Гордона с Барановской.

Речь шла о смерти новорожденного, от чего — никто не знает. Как я понял, ведется следствие.

Слушайте, это что-то запредельное!

Показали кадры видеосъемки наезда на врача в больнице. Наезда не только морального, а и физического.

В студии ведущие — не лучше.

Кому интересны домыслы этого недоумка Гордона? Домыслы в том, в чем он абсолютно не шарит. От слова «совсем». В медицине.

Мне, например, измышления любого незнайки — фиолетовы.

Нет, он — с нахрапом — несет какую-то пургу по поводу обязательности УЗИ для выяснения этиологии и патогенеза гипергликемии. Как я понял из просмотренного краткого отрывка.

Далее смотреть такое — себя не уважать. Выключил.

Вот какая сволочь может занимать какую бы то ни было позицию, когда ничего не выяснено, не доказано, не установлено?

Самое обидное, что девочка-доктор этому беспределу ничего противопоставить не в силах — просто мечется, не зная, что делать. Ее тупо лишают не только свободы поведения, но и понуждают делать то, что она не желает — просто ограничивая в правах. Правах человека и гражданина.

Все это происходит в кабинете главного врача. Поначалу хозяйка кабинета внятно высказалась по существу. Поначалу. Сказав, что она бы, на месте клинициста, на этот случай вызвала бы консультантов. То есть прикрыла бы свой зад. Распределив возможную ответственность, как масло по бутерброду. Как, например, в случае конвульсиума. Вроде все в теме, все одинаково замазаны. «Кто пришивал пуговицы?»

А девочка-доктор не вызвала. Она еще не научилась тактике бутерброда. У нее еще нет нужного опыта. А при таком раскладе — возможно, уже и не будет. Либо сама уйдет из медицины, либо ее «уйдут».

И кому нужны ее годы, потраченные только на то, чтобы стать врачом? Точнее, ныне всеми обвиняемым носителем белого халата.

А с ребенком выяснится, что все произошло безотносительно действий доктора. Поздно привезли. Неуправляемое течение недоступной своевременному обнаружению патологии. И т.п. Это выяснится профессионалами. Судебно-медицинскую экспертиизу никто не отменял. Как и постановление (приговор) суда. Единственно которым человек признается преступником.

Но все это будет потом. Может быть, через годы, на которые растянется следствие.

В итоге замараны окажутся невиновные, а плюшками набалуются непричастные, для которых все средства хороши изгадить все вокруг, белое выдать за черное и сделать на этом свой маленький гешефт. И потом ни перед кем не извиниться. Все с годами быльем порастет.

Серийный наброс на вентилятор must go on!

Мне вот интересно, все эти повылезавшие сейчас изо всех щелей тараканы, позиционирующие себя защитниками врачей, возьмутся ли за это конкретное дело. Тут тебе и всякие новые профсоюзы, и всевозможные лиги, и прочие тусовки одного актера — где они? Почему молчат? Каждый раз трусливо поджимают хвост и молчат. В лучшем случае скороговоркой проблеют что-то нечленораздельное и затихнут.

Там же, где — за неурожаем знаний — лучше молчать, напротив, они богаты на суждения.

Конечно, в такой атмосфере травли младой врачебной поросли она попросту не взрастет. Ее место займут сорняки. И уже занимают. Те, кто имеет могучий лизательный инстинкт, полное отсутствие эмпатии (о которой так печется новый министр) и неуемнную тягу спихнуть с себя мало-мальскую ответственность.

Потому что этим сорнякам, с одной стороны, нужно уподобляться моральным уродам типа Гордона и Барановской; с другой — не попасть в лапы этой парочки и им подобных.

Только как долго проживет страна в таких условиях?

Время неожиданностей

На дворе начало марта. В начале февраля наш попрыгун уже удивил народ тем, что его среди прочих лиц известной социальной ответственности «снял» Греф.

Видимо, даже там оказался не ко двору.

И вот опять новость: Давид Мелик-Гусейнов стал вице-губернатором Нижегородской области

Полагаю, что, вполне возможно, в обозримом будущем увидим мы нашего пассажира Министром здравоохранения страны.

Это не реклама, простое совпадение.

Мы им не мешаем?

Путин засомневался в ощущении перемен к лучшему у россиян

Действительно, странно же! Вроде все хуже и хуже, а ощущения перемен к лучшему почему-то нет. Это как-то неправильно.

Вот по прошествии двух десятков лет у лидера возникла уверенность, что граждане почувствуют, наконец, «самый главный, ключевой результат, которого нам предстоит добиться». Предстоит, видимо, в следующие двадцать лет.

Похоже, что перемены к лучшему гражданам следует ощущать в парадигме «хлеба и зрелищ», причем не сразу, а последовательно: сначала — зрелища, а хлеб — потом, во второй части марлезонского балета.

В первые сроки — то есть в наши дни — хлеба никто не обещал, зато зрелищ уже досталось. Одна лишь перманентная перепалка двух министресс — бывшей и настоящей — чего стоит!

Первая загнала здравоохранение в землю по пояс, но оно еще как-то дышало, хотя и через раз. А пришла вторая — и дыхание приобрело устойчиый ритм Чейн-Стокса, а само здравоохранение вписалось в землю по шляпку.

Голикова прокомментировала проведение оптимизации здравоохранения в регионах: «Ужасное»

Вице-премьер Татьяна Голикова назвала «ужасными» результаты оптимизации здравоохранения

«СЛОЖНО СКАЗАТЬ, ЧЬЯ ЭТО ВИНА». ГОЛИКОВА ОПЯТЬ РАСКРИТИКОВАЛА ОПТИМИЗАЦИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Действительно, «мы тут посовещались и я решила». Что, мол, вина не ее. В смысле: не Голиковой. Виноваты все кроме. И тогда, какая разница, кто и насколько?

Голикова анонсировала дискуссию об установлении жесткой вертикали в здравоохранении

Обсуждается вопрос установления жесткой вертикали в отрасли, сообщила Голикова. Однако некоторые регионы не согласны передавать здравоохранение в федеральное подчинение. Дискуссия об этом еще впереди, считает она.

Ну а чо? Ей не привыкать. В смысле: дискутировать. Квадратно-гнездовым способом.

Взнуздать всех по самое вертикальное, потом пересесть на другую ветку и тюкать преемников за собственную вертикализацию в их девиантном исполнении. Это по-нашему!

А Скворцова молчать не стала и правду — маткой в лоб обидчице (тут, тут и тут)«Программа оптимизации, действительно, по-разному проведена в разных регионах, здесь Татьяна Алексеевна права. Но изначально Минздраву были поставлены определённые условия. Наверное, может быть, излишне эмоционально говорить, что там что-то ужасно проводилось, и, очевидно, нельзя согласиться с тем, что в результате снизились доступность и качество», — цитирует ТАСС Скворцову. По её словам, среди задач, которые необходимо решить, — изношенная инфраструктура, транспортная логистика.

То есть, не мы такие, жизнь такая. Поставила эта жизнь Скворцову враскоряку. Она-то хотела, как надо. Даже оживляж в самолете демонстрировала. Разливалась соловьем, что, мол, дальше, больше, лучше, сильнее… Врачи, мол, сплошь миллионеры корейки… Пациенты сплошь выздоравливают, как мухи…  Но вот мешающие факторы сказались: во-первых, условия были поставлены… Во-вторых, там не что-то ужасно проводилось… В-третьих, доступность и качество взметнулись ввысь до небес, враги клевещут… Короче: не виноватая я!

Пока альфа-самки решают, кто из них больше альфа, к лучшему почему-то ничего не сдвигается.

А лимит времени на улучшения давно исчерпан. И ожидания людей с надеждами на лучшее тоже не вечны.

Поэтому все рельефнее проступает вопрос о туманном будущем.

Слишком вздорный пациент. Чем для правительства и населения может обернуться реформа здравоохранения

Реформирование здравоохранения и лекарственного обеспечения, к которому правительство приступило в этом [еще 2019] году, при всей своей важности для социального развития страны в политической сфере может принести ему больше проблем, чем пользы. Для населения страны расширение обязательств государства в медицинской сфере станет поводом рассчитывать на все большее, и удовлетворить этот спрос будет все сложнее. С учетом же нежелания российского государства сталкиваться с протестами по социальным вопросам любая оптимизация расходов будет становиться все более рискованной.

Рост соцрасходов во многом воспринимается как «покупка» лояльности населения — но механизм может дать сбой в момент, когда их увеличение перестанет поспевать за не столько потребностями, сколько желаниями россиян. Их оценка в здравоохранении является наиболее сложной — индикаторов, которые позволяли бы однозначно оценить его соответствие состоянию здоровья населения страны, нет. Общественное же мнение по этому вопросу мало зависит от реальных инвестиций в отрасль — его колебания в РФ, по оценкам «Левада-центра», далеко не всегда совпадают с динамикой усилий правительства. Если же учесть, что россияне в целом плохо замечают любые сложные инновации со стороны государства, несложно предположить, что в итоге попытка улучшить ситуацию в первичном звене вызовет нарастающий объем критики и, возможно, протесты. Если же управление ими возьмет на себя умелый оппозиционный политик, социальное возмущение перерастет в политическое, особенно напряженное на фоне предстоящей смены власти в 2024 году.

Наверное, излишне говорить, что любые попытки поисков индикаторов линейной взаимосвязи состояния здоровья граждан (это не безликое «население», это — люди, личности) и их оценки здравоохранения страны наивны и поэтому непродуктивны. И «объем» критики здравоохранения нарастает все последние три десятка лет, а протесты не приобретают закономерной массовости, как в случае пенсионной реформы (хотя, казалось бы, речь ведь тоже — о базовых ценностях). Равно как и попыток политиков возглавить социальное возмущение за эти годы было — не счесть, а вот его все нет как нет.

А вот то, что у «Левады-центра» промелькнуло курсивом («усилия правительства»), в действительности имеет определяющее значение. Проблема-то, как раз, в отсутствии не столько динамики этих усилий, сколько самих усилий.

Больше того, то, что предпринимается, демонстрирует явно не тот вектор, который нужен для приложения этих усилий. Поэтому вместо положительных (пусть даже крайне низких) оценок того, что делается властью, она получает лишь отрицательные (и уж точно совсем не низкие) оценки.

Уважаемый мною экономист Александр Аузан, объясняя ситуацию в стране с точки зрения институциональной экономики и теории общественного договора, в своей публикации пришел к интересным выводам.

… в России не является ценностью закон. Есть такое представление: когда законы будут хорошими, мы их будем соблюдать. Нет, дорогие мои, если вы не умеете уважать закон вне зависимости от его качества, это бесполезно. Пока закон не возведен в ценность, самый обычный технологический стандарт будет презираться, как дурацкий, — «я придумаю лучше». Очень может быть, что человек действительно придумает лучше, но смысл стандарта заключается в его универсальности, в том, что все болты подходят ко всем гайкам. Технологичность становится ценностью, когда возводится в ценность закон, потому что это две стороны одной медали: в одном случае набор технических норм, в другом — общественных.

Едва ли можно согласиться, что плохо — это хорошо. Жизнь показывает, что технологичность пути в пропасть — не лучше, чем следование здравому смыслу.

Закон должен быть выражением права. Каждый закон. Любой закон.

Право — это справедливость. Социальная справедливость. Справедливость человеческого общежития. Право и сложилось как незыблемость моральных правил.

Потому и возникло понятие «правовой закон», что не всякий закон выражает право.

И меньше всего правовыми являются законы последнего времени. Достаточно вспомнить голиковское творение под номером ФЗ-323. И как бы его не исполняла Скворцова, лучше этот закон стать не может, в том числе и с многочисленными заплатками — эдакая ведомственная инструкция, малограмотная с юридической точки зрения, возведенная в ранг закона. Этот закон и приняли законотворцы — спортсмены, артисты, бизнесмены и другие талантливые люди. И было бы странно ожидать, что этот суррогат заработает и улучшит жизнь здравоохранения. И таких законов у нас — великое множество.

Даже те законы, которые, будучи приняты в первое время новой России, перекраивались позже, утратили полученные при своем рождении качества правового закона.

Такие законы едва ли способны представлять собой ценность. В результате общество живет по своим представлениям о справедливости и делает вид, что соблюдает подобные законы — просто потому, что другого не остается.

Тогда чему удивляться, что и стандарты в медицине — болты не подходят не только ко всем, но даже к каким бы то ни было гайкам. Видимо, это какие-то не вполне универсальные «универсалии».

А деньги — что на закон, что на стандарты — потрачены. Как и на оптимизацию здравоохранения (а перед ней — на реструктуризацию, модернизацию и т.п.). И, как легко можно догадаться, немереные.

И ничего из перечисленного не работает. От слова «совсем». Потому что объективность — сама по себе, а инициативы по аналогии «пустить реки вспять» — сами по себе.

И никто о слишком дорогостоящих забавах — за счет и на горбе налогоплательщиков — не говорит. Во власти «народ безмолвствует». И продолжает плодить «универсалии». Не велика ли цена?

А вот с другой мыслью профессора Аузана просто невозможно не согласиться.

Юрий Лотман говорил о том, что архетип нашей культуры — это не договор, а вручение себя. И действительно, договороспособность в России воспринимается как безусловная слабость. Все наши политики — не только правящие, но и оппозиционные — исходят из установки: если ты стремишься договориться, значит, у тебя ничего нет. На мой взгляд, это абсолютно трагическая вещь. До тех пор, пока договороспособность будет восприниматься как слабость, рассыпанность, расточенность социального капитала будет нормой, отсутствие коллективного действия будет нормой, скандал на последней фазе общения между оппозиционными политиками будет нормой, авторитарная власть будет нормой.

И, думается, корень проблем (включая создание никакого законодательства) — именно в этом. Мы не умеем договариваться. И не потому, что не пытаемся заручиться некоей крепостью документа. Нам претит (или что-то мешает) договариваться на берегу. Нам проще менять правила по ходу движения — нет, не без руля и без ветрил, как может показаться, а без предварительно определенного курса, маршрута и порядка, процедуры, движения (хотя бы и с декларированной целью). Вот и носит каждого недоговороспособного пассажира справа налево и вперед-назад вместо планомерного, поступательного (заранее определенного и согласованного) движения по прямой. Вместо силы договора, которая ими рассматривается как слабость, игноранты — даже в плену фантазий на тему собственной силы — растрачивают в никуда то, что есть.

Возможно, я удивил бы автора исследуемой публикации, ответственно заявив: во всем тексте Закона об основах охраны здоровья граждан (который ФЗ-323)… лишь 1 (одно) упоминание слова «договор». Причем вовсе не в ассоциации со свободами обладателя права на здоровье (пациента). Речь — о договоре медицинского страхования. Все! А ведь договор — это своего рода микро-закон в отношениях между его участниками.

Проще говоря, ни закон, ни договор в медицине не являются теми регуляторами отношений, которыми быть должны.

Медики презирают и игнорируют любые регулятивы, а когда и закон — никакой, и договор — фикция, кто будет уважать то и/или другое? Медицина живет по понятиям — только не воровским, а профессиональным. И какими должны быть причины, которые обратят их в лоно права?

Пациенты не нуждаются ни в ФЗ-323, ни в договоре. Тем, кто понуро смирился с положением дел, все это ни к чему. А недовольным пациентам — Закон о защите прав потребителей в помощь, а уж если их пусть даже не сильно покалечила медицина, то воникает ответственность не причастных к этому врачей, а той организации, в которой они работают. И не по договору, а по факту причинения вреда. А уж если вред значимый — наступает персональная (уголовная) ответственность врача-причинителя: это опять не вопрос договора.

Так что в нынешней действительности охраны здоровья места общественному договору как-то не находится. А на фоне нынешней охоты на ведьм в белых халатах в медицине идет необъявленная война всех против всех. Пациенты требуют от врачей того, что те — по разным объективным причинам — не имеют возможности им дать, обращаясь с ябедами к инициаторам этой невозможности во власти. А те, в свою очередь, естественно, валят с больной головы на здоровую. Стрелочник — всегда врач.

Поэтому от того, Голикова или Скворцова больше альфа, никому — ничего. Не получится «самый главный, ключевой результат, которого нам предстоит добиться», ни при каком раскладе, кто там во власти как бы ни сел.

Единственная -ция, которой не было и которая так необходима в сфере охраны здоровья в России — это прагматизация, индустриальная трансформация отрасли. Но до этого власть, похоже, не дорастет, пока не те люди в ней занимаются не своим делом, сидя не на своих местах.

Трое без собаки в тонущей лодке

Голикова заявила о неудачной оптимизации здравоохранения во многих регионах

А ничего, что сама руку к этому ой как приложила?

А ничего, что с нее здравоохранение и вошло в пике?

А ничего, что остальные фигуранты, на плечах которых она пытается выкарабкаться из дерьма по уши, были ее сподвижниками в этом?

Поэтому уж куда справедливее (хотя и не до конца честен) другой взгляд.

«Прямо скажем, неудачно»: Трое из правительства после критики Путина повинились за оптимизацию

Вот тут уже все выглядит в правильном русле: каждый пытается обелить себя и сподвижников.

«Конечно, во многих регионах оптимизация была проведена, прямо скажем, неудачно» (Голикова): это не мы, это враги под многими кроватями.

…сама тема восстановления медицинской отрасли не решалась годами. И многие районные больницы, поликлиники «в плохом, если не сказать в ужасном состоянии» (Силуанов): это не мы, это предшественники.

Ну, а Скво ничего своего сообразить просто не в состоянии — свалила в кучу мнения коллег: «Системно инфраструктуру никто не трогал с конца 50-х годов«. Ну тоисссссь в плохом состоянии больницы и поликлиники потому, что их (в качестве инфраструктуры в понимании клинициста Скво и Ко) никто не трогал с конца 50-х, а оптимизация неудачна потому, что не коснулась этой самой «инфраструктуры». А иначе оптимизация была бы прелесть, как хороша!

Как же все детерминировано углом зрения!

 

Травма по-скворцовски

Столкнулся со всеми прелестями подмосковного здравоохра.

Жена дома вечером звезданулась на лестнице — без писка, сидит стонет, бедняжка — лодыжка.

Как мог, приложил мороженную курицу — змерзла, Маугли, но отека почти не было. Только боль.

Решил на ночь организЬм не трепыхать.

А с утра повез самотеком в больничку славного маленького городка вблизи — Лосино-Петровского.

Отобрали у деда его ползунки-бегунки — или как там они называются? Короче, чтобы убогому передвигаться.

И это, конечно, не постановочную нейрореанимацию проводить на борту самолета, доложу я вам!

В приемном двухметровая (!) женщина (!) травматолог с полпинка определила — перелом.

Дала направление в поликлинику — с другого конца больнички, и, как водится, на 4-й этаж, где — рентген. Ну, понятно, мы не ждем милостей от природы. Дегенератов.

Уж не буду утомлять встречей у кабинета с яжматерью 17-летнего дитяти, которой моя неотложная ситуация — по барабану. Ее бортанула рентген-лаборант по формальным основаниям. А у моей куклы по описанию — перелом 4-й плюсневой. Все-таки перелом. Без смещения.

Отправили к хирургу. На третий этаж. Два кабинета. На обоих — совсем не славянские фамилии. В очереди — тоже отнюдь не славяне.

Оно было бы не проблема, но вот досадная мелочь — языковый барьер.

Но не буду грешить против истины — совсем даже не языковый барьер стал действительной проблемой.

Она, как обычно, проявилась в организации.

Для начала в очереди — несколько потоков.

Один, как мы, через приемное. Ургентные.

Вторые — по записи. Их возмущение понять можно. Вместо приема в назначенное время они попадают в кабинет врача со сдвижкой в час — два или больше. Никому не понравится. Но и ургентным — почему-то! — совсем не нравятся страдания, боль и беспомощность.

Третьим потоком идут дети, четвертым — блатные или, по крайней мере, сопровождаемые медработниками.

Вот не думаю, что наши глубоко восточные коллеги наработали себе клиентуру, просачивающуюся «по блату», как при совке.

Да плюс еще пресловутый языковый барьер.

Короче, изначально аванса доверия доктору — скажем прямо, никакого. Говорит медленно, с трудом подбирая слова. Не просто формулирует мысль. И совсем непросто его понимать.

Но интересно то, ЧТО он все-таки выдает на гора.

Оказывается, для начала Савраска (то бишь я, мальчонка на посылках на седьмом десятке) должен сбегать на первый этаж, чтобы записаться на прием к нему на любое время и принести в клюве талон.

Мальчонка сорвался. С третьего на первый. На риспепшн. Курица лет 19-20 соизволила сквозь зубы процедить, мол, вот автомат для записи.

Я — без очков для чтения. Сорри, не учел. «Тут играем, тут не играем, тут рыбу заворачивали…». Короче, ничего не понял. Несмышленышу, повторяю, седьмой десяток. 

Автомат тупит. Долблю по экрану — а кнопка не реагирует. «Что вы по одному месту долбите, там отпечатков — тьма. Тюкайте в разные места…». Я заметался, пытаясь пригласить помочь любого, кто хотя бы лучше меня видит.

Пока я копошился, пытаясь набрать номер, который не вижу, женщина сзади углядела знакомую медсестру, которую назвала по имени и позвала для тех же целей — набрать номер полиса. Видимо, после меня. Но эта самая девица подошла и бесцеремонно сбросила то немногое, что я с таким трудом набирал, и начала набирать данные той самой женщины сзади меня.

Я спросил, не сильно ли я помешал, но сарказм до питекантропа, видимо, не доходит. Лишь женщине сзади стало стыдно, судя по извиняющимся интонациям.

Я снова обратился к медрегисторше: » Девочка, а не ваша ли это задача?»

С неохотой поднимается. Всем своим видом демонстрирует — мол, дед, делаю одолжение и — отвали. С мылом, с массой пререканий, наконец, долгожданный талон в клюве. Несу на третий этаж.

Дальше — больше. Нужен ортез. Продается в Щелково.

— Только там?

— Ближе всего — да. [Чтоль доктор на комиссии?] А пока — на первый этаж оформлять больничный. Придете через неделю

— Перелом излечится?

— Нет, но больничный можно будет продлить.

Ну, че, логика железная — строго по Вероничке. Если у безногого инвалида нога не отрастет за, там, полгода, достаточно просто продлить инвалидность. Травмированному на срок ЗАВЕДОМО бОльший, чем неделя, можно будет продлить больничный еще на неделю. А вдруг он станет скакать, как заяц раньше положенного срока?

Потом  — мол, запишетесь на N-е число.

Снова мухой — не благодаря, а вопреки. Без тех же очков. Прошу помочь ближних к автомату записи на прием.

И бьюсь, как та самая муха, об стекло. Но тщетно — автомат только-только, час назад, записал организм на такое-то (в смысле, любое) время на сегодня, которое еще не настало. Вот когда настанет — тогда можно будет записаться и на требуемую дату.

Конец первого акта. Занавес.

Унылая пора обострений

…вдохнуть жизнь в первичное звено: в наши поликлиники, центральные и районные больницы, чтобы туда пришли новые молодые руководители, желающие изменить ситуацию в этой сфере

Татьяна Голикова: здравоохранение нуждается в новых врачах-организаторах — ожидается завоз свежей партии этого сырья  с Марса: новьё, муха не сидела! Еще экстрасексы обещали подшаманить с материализацией готовой продукции андрогинов в администрацию больниц и поликлиник.

… наши цифры про нехватку врачей – лукавые. Противоречивость проблемы заключается в избыточности лечебных учреждений и кадров в одних регионах – и их огромной нехватке в других. Огромное количество лечебных учреждений существует с давних времен, и они никому не нужны. Это просто адово количество врачей, адово количество денег, которыми финансируют нерентабельные больницы и поликлиники.

Елена Малышева: сократив нерентабельные больницы, мы найдем врачебный ресурс

Ну, правильно. Свежачок — в руководство, а старые, испытанные кадры — просто перетасовать по новым колодам. И все, проблема решена!

Страхуется такой риск, как «причинение вреда пациенту.  Страховщики стали предлагать индивидуальное страхование врачей. То есть врач сам может купить полис и защитить себя в ситуации, когда частные клиники отказываются это делать.

Количество договоров страхования ответственности врачей резко выросло

Действительно, клиники никак не хотят платить за воздух. Вот страховщики и нашли выход — навешать лапши на уши непосредственно врачам. А ничего, что страхуется гражданская ответственность, а врач — не субъект такой ответственности? Но теперь спасение доходов страховщиков — дело рук зомби в белых халатах.

… в одном регионе открывается несколько организаций, и количество предложений превышает спрос, который государство готово оплатить.

За открытие «лишних» медорганизаций ответят губернаторы

Конкуренция — это плохо. Для тех, кто уже на бюджетном подсосе. Лучше, если чинуши в регионах по-свойски порадеют оным, поставив заслон для конкурентов. Руками губеров.

Нужно отсечь прилипал – коммерческие структуры, которые не имеют ни базы, ни знаний и штампуют дипломы. Конечно, нужно решить вопрос с Минобром в отношении огромного числа организаций, фактически торгующих дипломами и не имеющих отношения к здравоохранению.

Нацмедпалата требует законодательно закрепить НМО и отсечь «прилипал»

Обратно конкуренты! Для уютно устаканившихся при нацмедларьке и тусовке со словом «международная» в названии. Эти же без мер протекционизма никому с доплатой не нужны с их «базами», «знаниями» и, конечно, непорочными дипломами. А конкуренты — плохие, они не нужны!

На поле клинического недоумия — одна лишь разумная мысль. Я ее высказывал более десяти лет назад.

Зарплата врачей должна быть федеральной. Регионам же открывается широчайшая перспектива для привлечения и удержания кадров путем введения своих коэффициентов: «северных», «таежных», «шахтерских. Для расчета коэффициентов и привлечения в субъект медицинских специалистов целого министерства не нужно, достаточно двух-четырех человек, объединенных в профильный комитет при администрации региона.

Региональные минздравы предлагается упразднить

Не кормить солитеров от медицинского страхования

Абсолютным популизмом, который навредит делу, назвала Вероника Скворцова идею объединить ПФР, ФОМС и ФСС в единую структуру, а также предложение преобразовать их в публичные компании.

Главным в работе ФОМС является принцип социального равенства. «По сути это оцифровка главного права каждого человека на охрану здоровья, которое закреплено Конституцией России», – говорит Вероника Скворцова.

«Механизм ФОМС никак не может быть смешан с совершенно другими фондами, сформированными по противоположным принципам. Более того, финансовые проблемы в других социальных сферах могут негативно повлиять на целостность и четкую организацию столь значимой для людей системы ОМС, являющейся базой для бесплатного оказания медицинской помощи», – резюмировала Вероника Скворцова. По ее словам, то, что сейчас работает хорошо и безотказно,  будет подвергаться не реформированию, а совершенствованию – за счет усложнения функционала страховых медорганизаций и представителей и за счет внедрения цифровых технологий.

Минздрав выступает жестко против объединения ПФР, ФОМС и ФСС

«ЭТО АБСОЛЮТНЫЙ ПОПУЛИЗМ, КОТОРЫЙ ПОЙДЕТ ВО ВРЕД ДЕЛУ»

В упор не вижу!

Это насколько же надо людей считать идиотами, чтобы подменять право на охрану здоровья механизмом ФОМС?

Действительно, не нужно объединять ПФР, ФОМС и ФСС. Надо просто ликвидировать ФОМС с его паразитическим механизмом увода народных денег в частные коммерческие страховые структуры. Только вместо колхоза по Семашко — заимствовать у немцев больничные кассы по системе Бисмарка в современном варианте.

И будет нам счастье!

Цена вероничкиных ужимок и прыжков

Россия в рейтинге здоровых стран оказалась между Кабо-Верде и Вануату

В 2018 году смертность населения выросла в 32 регионах России. Смертность населения выросла в 32 регионах России, хотя средний показатель по стране в 2018 г. остался на уровне 2017 г. К таким выводам пришли эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» на основе данных Росстата.

Игры в статистику с кампаниями «против» (курения, алкоголя и пр.) ни к чему толковому и не могли привести.

А про содержательную деятельность «за» она представления не имеет.

«Главное — чтобы костюмчик сидел». В высоком кресле.

Предвестники весны?

Координационный совет Минздрава по государственно-частному партнерству был создан в январе 2014 г. В его полномочия входит разработка механизмов ГЧП, направленных на развитие инфраструктуры и повышение качества и доступности медицинской помощи; рассмотрение вопросов совершенствования нормативной правовой базы, снятие ограничений по привлечению в сферу здравоохранения частных инвестиций.

По данным Минздрава, за период с 1 июля 2017 г. по 30 июля 2018 г. общий объем инвестиций только по заключенным концессионным соглашениям в сфере здравоохранения превысил 10 млрд руб. Абсолютным лидером по количеству ГЧП-проектов является нефрология, на долю которой приходится 40% соглашений, где инвестор участвует не только в создании, оснащении, но и в последующей эксплуатации инфраструктуры. Далее следует онкология, включая ПЭТ, КТ И МРТ (12%), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), первичная медико-санитарная помощь и стоматология (по 7–8 %), хирургия, лабораторные услуги и др.

Минздрав усиливает поддержку проектов ГЧП

Зима далеко еще не прошла, а клоунесса уже возбудилась.

Не ведая, что «В одну телегу впрячь не можно Коня и трепетную лань».

По данным Минздрава за период с 1 июля 2017 г. по 30 июля 2018 г. общий объем инвестиций только по заключенным концессионным соглашениям в сфере здравоохранения превысил 10 млрд руб. Но что-то нет пруфлинков на то, что, во-первых, отдача от инвестиций состоялась, и, во-вторых, что эти соглашения пролонгируются. А вот информации об обратном — пруд пруди. Вспомнить хотя бы историю с частной конторой, из которой выпрыгнул во власть Печатников.

Что-то одно: либо портки одень, либо крест сними; либо сделай практическую медицину частной, либо забудь про «партнерство» с бизнесом.

Партнерство — это трое в лодке, не считая собаки. А рыба, которую они ловят, им — не партнер. Как и собака, которую не считают.

А тут Минздрав в роли такой собаки решил, что те самые трое в лодке будут ловить рыбу не себе, любимым, а в качестве бенефиции собаке-Минздраву.

Мечтать не вредно, но голову при этом включать не лишне. Впрочем, задача прозаседавшихся состоит в забалтывании, а не в созидании чего бы то ни было. Поэтому глупость ГЧП компенсируется импотенцией профильного Координационного совета Минздрава.

Дойка бюджета не удается. Мешают заборы. Виноват Минздрав. А то бы население выздоравливало бы, как мухи!

Вступивший год назад в силу закон о телемедицине не способствовал развитию отрасли, а, наоборот, привел к потере к ней интереса со стороны медучреждений. Это следует из опроса представителей более сотни клиник. Так, в 2018 году 72% клиник внедрили в своих учреждениях телемедицину, но только 67% готовы продолжить развивать ее в 2019 году. Это может быть связано с рядом до сих пор не решенных Минздравом регуляторных вопросов.

Клиники отворачиваются от телемедицины. В этом виноваты законодательные барьеры

А ничего, что сопутствующих телемедицине проблем — куда более существенных — воз и маленькая тележка?

Например:

Лечение по телевизору, оплата по факсу

И почему они не хотят подставляться?

Захотелось начать все менять и встать – а удалось только пукнуть и лечь

И это только «например».

Несколько лет увлеченности дурью — и вот, наконец, нечаянная радость: забрезжило долгожданное понимание.