Клинически не тот

Сегодня модно говорить про так называемые софт-скилз, формирование компетентностных моделей. Но мне кажется, что когда речь идет об организаторе здравоохранения, лучше, чтобы он был профессионалом и в клинической дисциплине. Это дает серьезный фундамент знаний о реальной жизни и правильное понимание нашей профессии. Многие сейчас спорят, нужна ли такая специальность, как организатор здравоохранения. На мой взгляд, такая специальность должна, обязана существовать.

В целом система здравоохранения России заслуживает призовых мест, хотя есть и немало поводов для объективной критики.

Сегодня в наш лексикон совершенно обоснованно возвращается понятие медицинской помощи. На мой взгляд, это более корректно и по отношению к пациенту, и по отношению к врачу. В условиях пандемии меняется восприятие медика: сейчас, когда тема здоровья актуальна как никогда, медицинские услуги ушли, пришла медпомощь.

Стандарты в медицине — это алгоритмы, которые позволяют минимизировать ошибки и риски для пациента. Медицинская помощь может нести не только пользу, но и опасность, особенно если оказывается некорректно. Это основа менеджмента качества. Может быть, это словосочетание кому-то покажется формальным, но сегодня без него никуда — это определенная культура организации. Но такой подход не заменяет основы медицины, а их органично дополняет. Мне не нравится подход, когда предлагается «или так, или так»: нужно подходить системно.

У министра на слуху. Михаил Мурашко: Медицина должна быть безопасной и доступной

Буквально вчера я звонил своему старому товарищу, которому сейчас под 90. Бывший ученый секретарь дисертационного совета, в котором я защищал свою первую диссертацию. Редкостный человечище. Умница до настоящей поры.

Узнаю — в Сергиево-Посадской больнице. Вечерней лошадью из Долгопрудненской ковидной.

Знаю, что дома (живет на даче под Шереметьево) — жена такого же возраста после перелома шейки бедра и с прогрессирующим Альцем.

Знаю, что не оставлял ее одну — помогать некому. А сам как-то еще был на ногах, и даже — за рулем.

Попал в больницу из-за болей в правом подреберье, с температурой 38,5. Сразу в ковидную реанимацию, со слов из приспособленного полуподвала.

Он, всю жизнь в организации здравоохранения, в качестве пациента имевший опыт пяти-часовой операции в ЦИТО в свое время, стариком ощутил всю прелесть нынешней оптимизированной медицины.

В отделении — все нагишом: молодые и старые, мужчины и женщины, как в кино про концлагеря. И то: все вчерашние сперматозоиды — уже почти трупы.

Медсестры иначе чем ором, руганью и изысканным обращением «дед», «слушай старый» и пр. свою эмпатию не выражают.

Попытался было спросить, что дают. В ответ: «Дед, тебе больше всех надо?».

Льют капельницы всем — ведрами. По стандартам. И таблетки в рот горстями. Лечат от ковида же.

Всех. И у всех — хоть в 30, хоть в его почти 90 — одинаковая анасарка.

У него руки — ноги — как у слона. Сердцебиение, одышка. Пульс — почти как у младенца — под сто. Перебои.

Как-то исхитрился поймать за рукав проходящего врача и сказать, что в подреберье боль — невыносимая. Сделали УЗИ — каменоломня. Водянка желчного пузыря.

Оперировать здесь — нельзя. По срокам перевести в нековидную — уже можно.

Перевели. Пытаются назначить дату операции.

Согласия не дает, пока не будет осмотрен кардиологом.

Кардиолог осмотрел. — ПодпИшите допуск к операции? — Нет! И ушел.

Отменили все лекарства. Боли прошли. Температура — около 37.

Ну, и какая операция мало того, что в таком возрасте, еще и с манифестной симптоматикой сердечной недостаточности?

Выписывается. Жена дома чудит — без него все не так.

Вот она — действительность, по оптимизированным стандартам.

В лексиконе министра и упомянутых медсестер — видимо, в одинаковом «правильном» понимании: это называется медицинская помощь. С менеджментом качества. Потому как — при любом раскладе — это НЕ услуга. Наверное, с крематорием вместе на территории больниц — тогда услуга.

Два червя в зловонной бурой гнили
Извивались, ели, спали — жили…
И спросил вдруг меньший червячок:
«Папа, отчего другие черви
В яблоках живут, не портя нервы?
Почему судьбою-злою стервой
Брошен нам такой дурной кусок?!»
— Это наша Родина, сынок.

Вина, причина или несостоятельность власти?

Включил ящик на передаче «Пусть говорят» со смазливым преемником Малахова.

Речь шла о Брянске, куда прошмыгнули из Испании через Шереметьево мать и сын. Через Шереметьево. Еще раз: через Шереметьево. С измерением температуры. Как меры медицинской сортировки. Уж не знаю, как дальше: на перекладных, вечерней лошадью или иначе как, но добрались в родные пенаты.

И занесли корону в церковь, посадив всех прихожан на карантин — произвошла вспышка пандемии городского масштаба.

И вот ведущий задает вопрос главврачу брянской больницы, мол, вина ли это городских лиходеев — матери и сына.

Главврач, умничка, отвечает абсоютно грамотно: причина вспышки — да.

Недалекому ведущему в прокуроры бы — ан нет, даже весьма средненького соображения не хватает.

А брянский доктор то ли реально понимает разницу между виной и причиной, то ли интуитивно ограничился близким профессии, но ясно обозначил причинно-следственную связь между источником заражения (за отсутствием альтернативы) и вспышкой заболевания. И все.

Вина — это категория сугубо юридическая. Вину устанавливает суд.

Есть особо одаренные и среди врачей, и даже среди судебно-медицинских экспертов, которые раздают вину направо и налево. Помнится, один такой клоун даже в заключении написал, что вина пополам — на истце (пациенте) и ответчике (медицинской организации). Но такие все же — клиенты коллег-душеведов.

И уж тем более вину не устанавливают на ток-шоу.

А то, что пытаются — это уже индикатор низкопробности подобных программ. Даже если руководство канала не видит в этом ничего проблемного.

А проблема, конечно, не в канале, не с этом не слишком отягощенном интеллектом мальчике-ведущем, и тем более не в парочке мамы с сыном с короновирусом, и даже не в Шереметьевском кордоне.

Проблема — в такой постановке санэпидрежима, при которой оказалось вполне себе нормальным приехать из страны, полегшей под тяжестью короны, и не быть автоматически (автоматически!) изолированными тут же, по прилете. Со всеми причитающимися танцами с бубнами.

Это — не дело пациентов. Это — не дело врачей.

Это — дело власти. Если она есть. И если у нее есть такое дело.

Уж сколько раз твердили миру…

Двадцать лет с хвостиком я занимаюсь своим делом. Четыре сотни публикаций, статьи, монографии. Неплохие наукометрические показатели. Правильный путь нащупываю ежедневным не самым легким трудом. И показываю его — вот ориентиры, мостите дорогу, ведите по ней за собой. Да только все не впрок.

Все не до этого. То кибернетик-страховщик мир строит под себя, то бухгалтер от бюджета, то самолетный нейрореаниматолог: «Очень приятно, царь. Очень приятно, царь…». Им не до путей-дорог. И не до организации здравоохранения. Они приходят в здравоохранение на кормление. Это не вотчина — поместье, на время службы то есть. Ну вот временщики и дорываются. Им что здравоохранение, что посольство на Украине или Счетная палата — все одно. Последняя вон — неврологический храм под себя готовит около alma mater.

Ну и «по делам их узнаете их». Один лишь замахнулся, вторая — издала циркуляр в обертке повеления, а третья заморачиваться не стала, а просто тупо все разрушила. Пожинать плоды предстоит еще долго.

[spoiler]А глупости всех все суммируются, накапливаются, но пока, видимо, не достигли критической массы. Ведь все по чуть-чуть вроде, а нарастает…

С недавних пор вот качество стало фетишем в здравоохранении. Требования к овеществленным объектам (лекарственным средствам, медтехнике, медицинским изделиям) просто перенесли на бестелесные фикции, отраслевые условности. Российское здравоохранение сосредоточилось на декларациях качества всего и всюду в практической медицине. Точкой приложения была избрана медицинская помощь, а источником заимствования традиционно стали США и Евросоюз. Это следствие имитации того, что есть там, без учета того, чего там нет, но что есть у нас. То, что Брекзит произошел и по причине различий правовых систем Европы и стран британского Содружества, осталось незамеченным. А, в частности, оттуда пришла странная идея относить безопасность к составляющим качества.

Качество — это характеристика товара. Товаром является медицинская услуга. Медицинская помощь товарной формы не имеет.

Качество корреспондирует цене товара. За качество потребитель голосует рублем – своим или чужим в его пользу. Качество – это предмет потребительского усмотрения, а не властного понуждения.

Однако значение именно усмотрения пациента было низвергнуто еще ниже с советских времен, а его согласие стало не более чем обременительной формальностью. Категория же договора в привязке к волеизъявлению пациента в Законе об основах не упоминается ни разу, хотя медицинская помощь в товарной форме услуги предоставляется пациенту на условиях обязательств перед ним, в том числе по качеству.

Но именно качество именно медицинской помощи стало предметом именно публичного администрирования в России.

При этом упущено было несколько детерминирующих ситуацию в сфере охраны здоровья обстоятельств.

Первое. За качеством медицинской помощи потерялись ориентиры на качество жизни. Социальная ценность качества жизни оказалась утраченной. И за три десятилетия это хорошо прочувствовали бюджетники, прежде всего, медработники.

Второе. Медицина в России стала опасной для пациентов. Реактивное безразличие медработников и неверная конфигурация приоритетов в государстве, отрасли и обществе сделали свое дело. Безопасность никогда и не была приоритетом власти нового времени, но именно в сфере охраны здоровья это оказалось фатальным: здоровье одного является объектом направленного воздействия других. Как осуществляют и должны осуществлять такое воздействие вторые, рискуя благом первого — все еще остается вопросом. И опасность этого воздействия, с одной стороны, законодательно приравнивается к любому другому, а с другой стороны – никак не минимизируется в отрасли.

Третье. Пациент остался за бортом фокуса внимания государства, в то время как именно он продолжает рисковать своим здоровьем – в том числе благодаря просчетам организации здравоохранения. На 90% медицина стала калечащей благодаря неграмотному управлению. Которому не дает ничего и такая же бесплодная наука организации здравоохранения.

Между тем общее законодательство, в частности законодательство о защите прав потребителей, содержит:

— во-первых, отличные от Закона об основах охраны здоровья определения, например, услуги;

— во-вторых, неизвестные Закону об основах охраны здоровья категории, например, недостатка предоставления (товара, работы, услуги) потребителю.

Объективно именно недостаток медицинской услуги и является точкой схождения организации здравоохранения и права, общего и специального законодательства, законодательства и осуществления права в отрасли.

Проблема в том, что законодательство не разделяет недостаток качества и недостаток безопасности услуги, что для целей охраны здоровья является определяющим.

Качество – это функция пользы, а безопасность – функция вреда. Мерой качества вред не может быть определен, измерен и оценен, и наоборот. Качество и вред находятся в разных системах координат. Соответственно, из пороков качества не вытекает вред, а повышение качества не улучшает безопасность.

Польза в медицине достигается ценой утрат, которые вредом являются далеко не во всех случаях. Ценой потерь от медицинской помощи предотвращается вред от развития патологии. Ценой меньшего урона упреждается урон больший. И различия – не очевидны, не сразу и не всем понятны. Польза медицинской помощи – от предупреждения вреда от патологии, а вред медицинской помощи – от пренебрежения правилами медицины. Польза медицинской помощи возможна лишь в пределах ее безопасности. Польза медицинской помощи – это не качество медицинской услуги, которое определяется выгодами ее потребительского приобретения. Польза медицинской помощи и медицинской услуги — разная.

Если недостаток качества медицинской услуги создает не более чем убытки (материальный вред) для пациента (или плательщика в его пользу), то недостаток безопасности оборачивается вредом личности (физическим или моральным). И страхование вопрос безопасности медицинской деятельности не решает – это всего лишь финансовый субститут имущественной ответственности.

Решение всего комплекса проблем кроется в организации охраны здоровья.

Собственно, здесь — кратенько, лишь по ленинским местам обширной проблематики. Все это — в моих давних работах. Как и пути решения проблем. Но, видимо, пока не будет «до основанья», не будет и «затем».

Ждем-с.

[/spoiler]

Кампанейщина наперегонки — дана отмашка?

Недовольство россиян здравоохранением растет

Чудовищные цифры: глава Счетной палаты «убила» всех отчетом. Татьяна Голикова рассказала, как расходуются бюджетные деньги

Федот Тумусов предлагает вывести страховые медицинские организации из системы ОМС

Страховые медицинские организации могут вычеркнуть из системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Если это произойдет, они больше не будут выдавать людям медполисы. Да и финансовые потоки из территориальных фондов ОМС потекут напрямую в больницы и поликлиники, минуя посредничество страховщиков

ФОМС выступил в защиту страховых компаний

Безработное страхование. Журналисты обратили внимание на отчет Счетной палаты о работе в 2016 году

Платное безобразие в медицине: Нужны ли страховщики

Глава Счетной палаты считает целесообразным объединение государственных внебюджетных фондов — ФОМС и ФСС, которые входят в систему социального страхования. Это позволит снизить административные расходы

Медицина по звонку. Почему «прямая линия» президента не может заменить стране медицинскую помощь

«Черная метка» оптимизации. История с онкологической пациенткой из Апатитов, дозвонившейся на прямую линию Президенту РФ Владимиру Путину, стала поводом заявить о проблемах в здравоохранении на всю страну

Татьяна Голикова назвала оптимизацию здравоохранения бездумной

Как вывести здравоохранение из «состояния стабильно тяжёлого»: без значительного увеличения финансирования системы здравоохранения эту проблему решить невозможно

Депутаты Государственной Думы разработали законопроект, которым предлагается установить планку для расходов на здравоохранение в размере не менее 7 процентов от общего объема расходов федерального бюджета

Бесплатный сыр. Первый заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Федот Тумусов внес на рассмотрение нижней палаты законопроект, запрещающий оказывать платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях