Неизбежно

Ковид-пандемия — то ли прошла, то ли еще предстоит.

Кризис — то ли начался, то ли еще нет.

Заварушки — то ли будут, то ли нет.

Чего ждать? От чего пытаться уберечься?

Так или иначе, но жизнь прежней уже не будет. С поправкой на эти факторы, но с другими детерминантами. Не политическими — социальными.

Политика политикой, а ход истории никто не отменял. Будь то смена технологического уклада или что-то иное, но общественные процессы выруливают туда, куда должны, хочет этого кто бы то ни было или не хочет. 

И вот что же просматривается неумолимо в ближайшем или отдаленном будущем? Не в идеале, а в реальности. О чем говорит динамика настоящего? Разумеется, речь идет о будущем охране здоровья. Разумеется, о будущем без нынешней шелухи нового феодализма.

Конечно, глупо опасаться захвата отрасли марсианами частной медицины. По той простой причине, что медицина не может быть никакой иной, кроме как частной. Исторически краткий период нынешнего безвременья демонстрирует ровно это (социалистический период не в счет — медицина была тотально милитаризована мобилизационным характером здравоохранения в государстве).

Конечно, частная медицина не будет такой, как сейчас, т.е. помесью комсомольского задора и дикого капитализма в погоне за средним чеком. Не выживет такая организация медицинского дела: либо медицина, либо светлые бизнесовые идеалы.

И не потому, что за рубежом частная медицина якобы ТАК устроена — в понимании наших имитаторов от предпринимательства. Точнее, ровно потому, что она там устроена НЕ ТАК, как они это понимают и демонстрируют на практике это понимание здесь.

Там своя исторически сложившаяся социальная среда — почва, так сказать. И на этой почве хорошо растет то, для чего эта почва подходит. Но то, что растет на этой почве, не растет на другой. Точнее, другую почву надо делать этой. И никак иначе.

И что же — социальную среду переносить отттуда? Нет. Нашу социальную среду сделать такой, как там. Иначе — никак. Вот именно это и будет происходить. Небезболезненно. Небыстро. Но неизбежно.

Жизнь показывает: общество подвержено исторически меняющимся предпочтениям: сегодня одно, завтра другое. Сокращение алкоголя, отказ от табака, ЗОЖ — еще в 90-е было невозможно предположить, а уж в советское прошлое — тем более (преподносилось лишь пропагандой). И это произошло отнюдь не благодаря законодательным новациям — они лишь уловили социальный тренд и ускорили процесс. Оглядка на Запад? Вовсе нет.

Появились возможности. Люди стали беречь себя, чтобы ими воспользоваться. Следует подчеркнуть: не жизнь улучшилась, а возможности расширились — остальное человек сможет добрать сам. Без оглядки — на других и на власть.

Вот ровно это и характеризует перспективы изменений в сфере охраны здоровья. Люди осознали, что сами способны на многое. Кто-то едет лечиться за границу. Кто-то прибегает к услугам частной медицины. Это каждый решает для себя сам — по своему желанию и карману.

Но с этим человек осознал и возможность требовать. Требовать того, за что заплачено. И неважно, как заплачено: налогами или живыми деньгами. Пришло понимание, что бесплатный сыр может быть только в мышеловке. Но то, что не бесплатно — подотчетно и подответственно. И это стало все более осознаваемой точкой отсчета в понимании постсоветского человека.

И к медицине, и к государству по поводу медицины люди стали предъявлять соответствующие требования. Да, порой наивные. Да, часто несправедливые. Да, обычно без осознанного понимания их основательности. Но — требования. Навалившиеся на судебную систему. С выходом на международные судебные инстанции. И эти иски начали чувствительно щипать казну.

А казна в части финансирования здравоохранения у нас и так пуста. Появившиеся в 90-е годы академики и членкоры от организации здравоохранения почти поголовно — в частной медицине, транзитом через минздравы и департаменты. А этой самой организацией здравоохранения занимались это время все больше кибернетики, экономисты, политиканы от медицины. Вот и пожинаем плоды такого управления отраслью.

Отрасль за это время глубоко застряла в прошлом. Выхода из прошлого без радикальных изменений не просматривается. Но радикальных изменений не предвидится. Бег по кругу.

Совершенно очевидно, что намечается переход к тому, что изначально присуще западному миру: раздельность здравоохранения и медицины. Но в наших условиях это будет происходить иначе, чем в остальном мире.

Медицина в значительной мере уйдет в цифру, в виртуал. Это не значит, что лечить будут по Интернету. Но обследование с большой долей вероятности станет сфокусированным на специальных роботизированных диагностических многофункциональных терминалах — по существу, пунктах самообслуживания. Диспансеризация или спорадические обращения — все данные о конкретном человеке будут накапливаться всю жизнь. Подобно передвижным магазинам прошлого, передвижные диагностические пункты будут бороздить просторы Родины, охватывая всю сельскую местность. Плюс — носимые гаджеты и снимаемая ими диагностическая информация. Поскольку массив накапливаемой диагностической информации станет актуаализироваться чуть ли не в режиме реального времени, какие-то особо сложные обследования в других специализированных диагностических фокусах будут занимать минимум времени. Необходимость в поликлиниках отпадет.

И лечение будет происходить иначе. Полностью обследованный человек будет поступать в шаговой для него доступности пункты, куда вахтовым методом будут прибывать врачи-специалисты — для конкретного вмешательства, которое невозможно осуществить на расстоянии. Либо эти функции будет выполнять робот (а ля Да Винчи), а все необходимое до и после — осуществлять местный средний медперсонал. Больницы в нынешнем виде станут не нужны.

Если уйдут в небытие нынешние учреждения здравоохранения (кстати, и нынешние частные клиники также), ни главные, ни заглавные врачи станут не нужны. Исчезнут и вызывающие ныне раздражение у медицинского персонала администрации.

Но с этим неизбежно пропадет необходимость и в чиновничьем аппарате всех уровней. Их функции также легко выполнит робот-компьютер. Виртуализируются расчеты.

Виртуализируется и управление как таковое. Наступит момент истины: организация здравоохранения — это управление финансами. Компьютер с этим справится без проблем. Поскольку частная медицина уйдет в аппаратный функционал, постольку функцией управления здравоохранения станет обеспечение стоимости содержания всего аппаратного парка по всей стране и всех связанных с этим издержек.

Врачи (и остальной медицинский персонал), очевидно, уйдут от убогого положения медицинских работников и приобретут статус большей частью самостоятельных экономических агентов (аналогов ИП) и меньшей — государственных служащих. Соответственно, и оплата — либо медицинских услуг (для первых), либо исполнения должности государственной службы (для вторых). Они будут работать с выздом на вахты.

Тем самым научно-технический прогресс станет могильщиком нынешней организации здравоохранения, хочет того бюрократия или нет. Он же изменит организацию медицинского дела до неузнаваемости, хочет того медицинский мир страны или нет.

Вопрос лишь в том, кто попадет в тренд, а кто останется на обочине прогресса.

Будет меняться и система государственного управления и организации власти. Кончится эпоха щелкоперов — формулирование норм права и их толкование, определение, измерение и оценку объектов и явлений будет производить компьютер. Профессия юриста в существующем ныне виде уйдет в прошлое. UPD 02.08.2020: Как подтверждение — Исчезновение юридической профессии. Мысли после прохождения гарвардского курса по искусственному интеллекту

А что останется людям? Если почти все будет делать компьютер, то что будут делать люди?

Немного. И немногие.

Людям останется экспертная деятельность. Ценность которой взлетит до небес.

Потому что не сам компьютер будет придавать значение, расставлять приоритеты, определять правила — это ему задает человек.

И сегодняшние проблемы рассмотрения дел доктора Мисюриной или доктора Сушкевич покажутся несерьезными и искусственно запутанными и заволокиченными, поскольку их можно разрешить в одночасье.

И тогда ретроспективно можно будет вспомнить: а что же мешало просто корректно формулировать объективированные правила — вместо того, чтобы предоставлять все субъективному усмотрению людей?

И генерированный роботом закон станет человеческим, для людей. Исчезнет административное право как проявление слабости власти в правовом регулировании. Все вопросы ответственности распределятся между ответственностью личной (уголовной) и имущественной (гражданской).

Не завтра это будет, но — будет. Вопреки искусственным торможениям, неприятию, отрицанию. С этим сделать ничего нельзя. Как с погодой. Или чередованием восхода и заката. Бороться — бессмысленно. Можно лишь принимать как данность. И готовиться к этому.

Полагаю, что все будет быстрее и четче, яснее, рельефнее, чем я написал. Но — именно так, не иначе. Увидите сами. Если доживете. Если выживете.

И просьба в пианиста не стрелять, он играет, как умеет.

Окно возможностей = окно Овертона?

… вызванное эпидемией падение производства в развитых странах будет в первую очередь возмещаться ростом медицинского сектора и смежных с ним отраслей.

… в США коммерческие страховщики и клиники объединены интересом в высокой марже и выступают единым фронтом против плательщиков за медицинскую помощь в лице правительства и работодателей, амортизация «тяжелого» оборудования обычно включена в себестоимость медицинских услуг, а врачебные ассоциации успешно торпедируют дискуссии о космических гонорарах американских врачей. Поэтому США – рекордсмены по ценам и затратам на медицинскую помощь.

Ценообразование по методу «себестоимость плюс наценка» делает возможным инновационный цикл и товарно-рыночные отношения в здравоохранении. Поэтому общедоступная медицинская помощь в развитых странах – не «бесплатные» гарантии государства, а коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный всем обществом: государством, работодателями и населением. В странах с социальным страхованием работники платят из своих зарплат страховые взносы солидарно с работодателями, а самозанятые и платежеспособные неработающие – солидарно с государством. В странах с бюджетной моделью «единого плательщика» граждане лично платят целевой (медицинский или социальный) подоходный налог.

… Труд врачей становится производительным, а здравоохранение развитых стран работает как остальные отрасли экономики – привлекает инвестиции и генерирует добавленную стоимость, в которой доля заработной платы сопоставима с долей прибыли.

Ни одно государство в мире не может адекватно финансировать современную медицину без солидарного участия населения, а дефицитная система может быть только распределительной. Отсюда отсутствие товарно-рыночных отношений и недофинансирование программы государственных гарантий, их дублирование платными услугами. По данным Всемирного банка, доля личных (out-of-pocket) медицинских платежей россиян достигла уровня стран третьего мира – 40% национальных расходов на «бесплатное» здравоохранение. Для сравнения: американцы достают из личных карманов лишь 11% расходов США на «платную» американскую медицину.

Поэтому один из уроков, который может вынести Россия из опыта пандемии, – это отказ от советского взгляда на труд врача как «непроизводительный» (не создающий добавленной стоимости) и радикальная реформа политэкономической модели нашего здравоохранения.

Во-первых, нужно создать единую систему учета затрат и аудита лечебных учреждений для расчета фактической себестоимости их медицинских услуг.

Во-вторых, формировать тарифы ОМС и бюджета на медицинские услуги методом «фактическая себестоимость плюс наценка».

В-третьих, на смену «государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи» должны прийти общедоступные медицинские услуги, солидарно (не поровну, а посильно) оплаченные государством, работодателями и населением.

Если сохранять страховую модель – как и во всем мире, работники должны платить взносы солидарно с работодателями, самозанятые – солидарно с государством. Если переходить на бюджетную модель «единого плательщика» – все экономически активные граждане должны платить целевой медицинский подоходный налог. Важен не размер этих взносов или налога – на старте реформы это может быть символическая плата – например, 1 руб. в год. Однако крайне важно, чтобы этот рубль был лично уплачен человеком, тем самым превращая в его глазах медицинскую помощь из «бесплатных» гарантий государства в солидарно оплаченный товар. 

Окно возможностей для здравоохранения. Медицина в период пандемии — локомотив экономики развитых стран. Но не России

Ну, все правильно насчет того, что медицинская деятельность — это сфера общественного производства, расширенного воспроизводства, создания ВВП.

Это не открытие авторов — это стало так уже с момента возникновения в отечественном праве категории услуги (1995), когда был принят Гражданский кодекс РФ.

Услуга — это товар, производится и реализуется в экономическом обороте. Медицинская услуга — не исключение.

Только услуга производится и реализуется хозяйствующим субъектом — работодателем, а не работником. И, если врач — работник, то — не врачом. Врач услуг не оказывает. Если он — не ИП.

А вот дальше начинаются танцы с бубнами когнитивных искажений.

Оказывается, у нас в создании ВВП принимают участие и учреждения здравоохранения. Это не так.

Учреждения здравоохранения ничего не производят. Они только потребляют. Потребляют то, что им спускается сверху в бюджетном процессе в порядке поступлений.

Поступления — это не доходы от реализации производимого продукта. И расходы учреждениями производятся не по доходам (потому как их просто нет), а по разрешенным, утвержденным сверху статьям.

Учреждения здравоохранения в России занимают то место, которое за рубежом в других моделях организации охраны здоровья занимают потребители.

Деятельность учреждений здравоохранения в России осуществляется вне свободного экономического (гражданского) оборота, чтобы хоть как-то относиться к созданию ВВП.

У нас предоставлением государства потребителям является деятельность принадлежащих ему учреждений здравоохранения, а даже не продукт этой деятельности (медицинские услуги): Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (п.1 ст.41 Конституции РФ). Интересно, та же медицинская помощь, оказываемая в частных медицинских организациях за счет средств того же ОМС, является чем-то не конституционным? Или это не вполне медицинская помощь? Или — не вполне за государственный счет?

«Платные» услуги учреждений здравоохранения не участвуют в создании ВВП, поскольку, напротив, изымают из оборота те средства, которые иначе пошли бы на создание ВВП.

В создании ВВП участвует только частная медицина. Не потому что она у нас белая и пушистая, а потому что лишь она в свободном экономическом обороте реализует продукт собственного производства (медицинские услуги).

Это первая часть откровенных заблуждений авторов рассматриваемой публикации — в отождествлении учреждений здравоохранения с субъектами медицинской деятельности за рубежом.

У нас медицина в учреждениях здравоохранения — это процесс, трамвай на ходу. Кто из потребителей вскочил на подножку переполненного вагона, тот имеет шанс пробраться внутрь. А уж получит что или не получит — это воля случая. Лотерея. Остальным же и поиграть в эту лотерею не светит. Если не пытаться преодолевать врачебный кордон и не расталкивать локтями себе подобных.

Как-то не получается у нас «коллективно потребляемый товар, солидарно оплаченный всем обществом». Платят все. Многие — не по одному разу: к налогам добавляются «платные» услуги в учреждениях здравоохранения, услуги частной медицины… А вот потребить себе на пользу — это уж кому как удастся. И проблема для потребителя — в этом. Не в платежах, к которым его так или иначе понуждает государство. А в том, что по этим немалым платежам он не получает и не может получить их эквивалента.

«Отсюда отсутствие товарно-рыночных отношений…».

Наши учреждения здравоохранения за неимением аналогов в мире не доступны сравнению не то, что с зарубежными клиниками — с отечественными частными медицинскими организациями.

Какие тут товарно-рыночные отношения, если валидатор государственной казны — лишь для учреждений здравоохранения, а частные клиники лезут со своей программой эквивалентности в чужой валидатор и не проходят опознавания «свой-чужой» действующей программой?

Вторая часть заблуждений — это отождествление здравоохранения и медицины.

Это — сугубо отечественное изобретение по модели Семашко

Всюду медицина существует отдельно от здравоохранения — как самостоятельный социальный институт (а здравоохранение является институтом социального государства, публичным институтом).

И всюду институты общественного производства в сфере охраны здоровья (медицина, представленная разными профессиональными корпорациями) отделены от государства.

Здравоохранение — это платежная функция социального государства, которое конрактирует медицину, т.е. медицинское сообщество — это контрагент государства, представленного здравоохранением.

Наконец, третье заблуждение состоит в том, что солидарная оплата того, что является предоставлением гражданам со стороны учреждений здравоохранения, способно изменить положение во всей отрасли. Аргументом необходимости ТАКИХ перемен называется то, что доля личных (out-of-pocket) медицинских платежей россиян достигла уровня стран третьего мира – 40% национальных расходов на «бесплатное» здравоохранение. Это доля тех, кто хочет выжить вопреки заботе государства, навязываемой по принципу «бери, что дают».

Некорректно сравнивать затраты россиян на медицину помимо псевдогарантий государства, т.е. вторым-третьим бюджетом, с затратами американцев из личных карманов (лишь 11% расходов на «платную» американскую медицину). У американцев и страховая медицина вполне эффективна, и лишь безработные и иммигранты, неспособные оплачивать страховку, составляют эти 11%. Российское «сверх» — не американское «вместо».

Проблема не столько в соплатежах (в них — тоже, но — по минимуму психологического значения), сколько в эквивалентности оплаты медицинской помощи.

Вот об этом авторы публикации вопрос не ставят — только о переходе с расчетов величины стоимости медицинских услуг ниже себестоимости на величину себестоимость плюс добавленная стоимость.

Если учреждения здравоохранения, получая поступления и не производя услуги в рыночном, экономическом значении товара, могут довольствоваться отвлеченными цифрами, то ОМС — это финансовый механизм отнюдь не для бюджетного процесса государства, а для гражданского оборота в обществе.

И потому частные медицинские организации настолько же вправе участвовать в программах ОМС, насколько и учреждения здравоохранения.

И нерыночный расчет стоимости объекта оплаты по ОМС означает не находящее законных оснований поражение частных медицинских организаций в правах.

Из этого вытекает только одно: все поставщики медицинских услуг должны быть равноудаленными от государственной казны в качестве источника оплаты этих услуг.

А это означает, в свою очередь, что в этом случае учреждения здравоохранения не имеют право на существование.

Они ПРИНАДЛЕЖАТ государству (находясь в государственной казне), чтобы отстоять от него не ближе, чем частные медицинские организации.

Они получают содержание от государства из казны по своей ПРИНАДЛЕЖНОСТИ, независимо от того, в каком механизме, бюджетном или «внебюджетном» (из фондов ОМС).

И в таких условиях — только и рассуждать о труде врачей, тем более в сравнении с тем, как за рубежом!

Потому как у нас труд — это товар, обращающийся в трудовых отношениях. Причем в учреждениях здравоохранения (где врачи — бюджетники) — это одно, а в частной медицине — это другое. А, на секундочку, за рубежом — это третье. Поскольку, например, в англо-американской системе права врач — субъект экономических отношений, а потому его труд — товар, обращающийся в гражданском обороте.

Так что же из этого имеют в виду авторы, рассуждая про труд врачей?

Отсюда главное, с чем можно согласиться — это отказ от советского взгляда на труд врача как «непроизводительный» (не создающий добавленной стоимости) и радикальная реформа политэкономической модели нашего здравоохранения.

В переводе: охрана здоровья образует отрасль экономики в социальной сфере, для приведения отрасли в соответствие с чем требуется переход к другой, соответствующей реалиям модели ее организации и финансирования.

При таком замахе выводы авторов публикации вызывают оторопь своей мелкотравчатостью.

Ну, право, единая система учета затрат и аудита лечебных учреждений для расчета фактической себестоимости их медицинских услуг; формирование тарифов ОМС и бюджета на медицинские услуги методом «фактическая себестоимость плюс наценка»; оплата вскладчину (государством, работодателями и населением — солидарно, т.е. не поровну, а посильно) общедоступных медицинских услуг на смену «государственным гарантиям бесплатной медицинской помощи».

Невольно напрашивается вопрос: а в чем здесь радикальность и, если радикальность, то — чего? Что такое жутко политэкономическое в этих предложениях, что касается передела модели Семашко?

Вот и возникает дилемма: какое окно для нас открывается — окно деструктивных или созидательных возможностей; окно технологий расчеловечивания людей или очеловечивания нелюдских технологий?

Ведь благими пожеланиями вымощена дорога в Ад.

И усугубить нынешний ад здравоохранения не просто, а очень просто. Достаточно новых бездумно-безумных заимствований из-за рубежа с рационализаторской адаптацией к священной корове модели Семашко.

И то, что казалось невозможным, окажется желаемым идеалом: будем выхаживать стограммовых выкидышей и убивать стариков, деревню и медицину для людей; лечить орфанных несчастных вместо того, чтобы двигать развитие способов генной инженерии по предотвращению подобных заболеваний, и т.д. Будем делать все во имя незыблемости нынешнего политического руля управления эффективностью калечащей медицины.

Либо — наоборот: диверсифицировать управленческие цели, задачи, пути, средства, функции и т.п. и алгоритмизировать технологии каждого из управленческих процессов. Но уже в формате другой модели, чтобы отделить мух здравоохранения от котлет охраны здоровья.

Что выберем?

Паранойальная последовательность

ФНС России предложила внести доходы каждой семьи в специальный реестр

Создается ресурс, содержащий сведения о населении Российской Федерации, который представляет собой федеральный государственный информационный ресурс учета сведений о населении, сформированный на основе сведений о гражданах Российской Федерации и иных лицах, содержащихся в иных государственных и муниципальных информационных ресурсах органов государственной власти, органов местного самоуправления, органов управления государственными
внебюджетными фондами.

Вести регистр будет ФНС. Используются данные МВД России, Минобороны, Минобрнауки, ФНС России, Росморречфлота,
ФОМС и ФСС, — всего 12 ведомств.

В регистр включаются базовые сведения о физлице: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения и смерти, пол, реквизиты записи акта гражданского состояния о рождении и смерти, СНИЛС, ИНН и иные, а также дополнительные — семейное положение, родственные связи и иные сведения о физическом лице.

Госдума приняла закон о едином регистре населения России

В Министерстве здравоохранения России потребовали провести регистрацию всех врачей и медсестер в «единой системе идентификации» в ближайшие два дня, об этом 21 марта сообщает РБК.

Минздрав России потребовал провести регистрацию врачей и медсестер

На каждой площадке со стены глядело всё то же лицо. Портрет был выполнен так, что, куда бы ты ни стал, глаза тебя не отпускали. СТАРШИЙ БРАТ СМОТРИТ НА ТЕБЯ — гласила подпись.

Такая вот и не очень горькая правда

Смотрю на нынешних. Уже с высоты своих — пусть и не запредельных — лет. Они также учились, на тех же студенческих скамьях, зачастую — в тех же аудиториях. А чаще — в разных медицинских вузах нашей великой и необъятной. с разной сдвижкой по времени. С разным багажом. С неодинаковым потенциалом. Они — слушатели, курсанты, давно не студенты. Некоторые даже мне ровесники.

Приходят учиться по принуждению нынешней глупостью. Ну вот дано человеку — он давно состоялся как хороший хирург. Порой — даже уникальный, чуть ли не единственный на всю страну. И вот его направляют учиться. Организации здравоохранения — ведь он же заведующий отделением (а уж если замглав…..).

Какие-то — впервые (ПП, переподготовка). Какие-то (ПК, повышение квалификации, раз в пять лет) — уже бывалые. До карантина в аудитории это здорово ощущалось. Первые — желторотики. Вторые заходят в аудиторию вразвалочку, с мобилой в руке, с ней и не расстаются. И чем крепче привязаны к мобиле, тем неутешительнее прогноз.

Для меня коронавирус начался раньше, когда я все это для себя осознал. Вот тут — первые, еще живые, вот тут, вторые — уже зомби. Они напоминают живых. Внешне. Но не более. Мозги там уже приказали долго жить. Порой — давно приказали. И так настоятельно, сильно. Они питаются только клише, шаблонами, штампами, трафаретами, стереотипами — у них такая вот диета. К другой пище они равнодушны и даже враждебны. Хотя могут снизойти и, уткнувшись в мобилу, в фоновом режиме прослушать лекцию, как «космические корабли бороздят просторы Черного моря».

И вот случилась пандемия. Накрылось очное обучение. От слова «совсем». Мэр свои указявки рассылает, а и без него в соответствии с феноменом Даннинга-Крюгера, чем ниже ветка — тем больше инициативной дури. Вот со всех веток сверху донизу она и посыпалась. Как куриный помёт.

Модное слово заучили неучи в кабинетах: дистантное обучение. Да еще кафедра в alma mater образовалась как бы профильная — непрерывного обучения. И там ласково так, призывно посоветовали: а вы свои презентации и прочие видео-материалы скиньте нам, а мы уж сами их в народ пустим.

Уж не знаю, как кто, но мне перспектива того, что только потому, что я скину свои материалы, я просто перестану быть нужен, как-то вот не улыбнулась. Возможно, тем, у кого материалы гроша ломанного не стоят, они, как Попандопулло — еще нарисуют, это не важно. Я же за четверть века накопил презентации, которые смогу объяснить и раскрыть только я (ну, и еще очень ограниченный круг специалистов в теме). Какие-то неизвестные персонажи с новоявленной кафедры непрерывного образования меня вот уж точно не вдохновили.

Поискали мы с коллегой пути и решили — через соцсети. Но — в особом формате. Чтобы слушателей устраивало (которые же на передовой борьбы с Ковидом-19) и наши образовательные задачи выполнялись.

Мучились долго, но нашли приемлемый вариант. Без всяких Скайпов и прочих видео-конференций. Не с выхлопом говорящей головы, который в Сети достаточен лишь единожды, и дальше будет гулять сам по себе, нам это ни к чему. Но с той доходчивостью, которая нас устраивает, мультиплицируется и масштабируется, на зависть другим кафедрам, которые просто слизать это не в состоянии — нужен драйвер.

Да, это кино не для всех. Вот для тех, которые не расстаются со смартом, это не прокатит — слишком для них сложно. Только для оставшихся немногих, для которых важны смыслы, логика, понимание. А первых мы сдаем в надежные нежные трепетные руки своих коллег, которые умеют обращаться именно с ценителями прекрасных смартфонов. Им повторят традиционные ценности организации здравоохрания имени незабвенного профессора Лисицина и добьются нужной воспроизводимости постулатов 50-летней давности.

Все справедливо. Мальчики — налево, девочки — направо. Мухи — отдельно, котлеты — отдельно. Те, кто хотят мыслить — к нам; те, кто только за «корочкой», должны отработать традиционный курс обязаловки. Как в песне: Каждый выбирает для себя Женщину, религию, дорогу…

И что в итоге?

Забронзовевшие «ничто» на каком-то этапе обнаруживают, что их заменяют эффективными «нечто». Вот этих «нечто» — с пониманием, логикой и умением оперировать смыслами — мы и готовим, учимся готовить все лучше и лучше, чтобы в итоге они смогли полностью заместить «зомби».

А Ковид-19 тому виной, что люди начинают просыпаться и задумываться, или нет — наверное, не столь важно.

Я — за, но я — против

Вот представьте: вы организованной группой переплываете реку. Вы отдаете себе отчет, зачем вы это делаете. Вы понимаете, что вас побудило пускаться в плавание и что вы получите на том берегу. Вы знаете, как плыть, и умеете это делать. Ваш выбор — отнюдь не легкомыслен, и в предложенных обстоятельствах ваш труд не бессмыслен, полагаете вы.

Но случилось страшное. Нечто. Из-за чего плывущим говорится, мол, тем, у кого в носу не кругло, предлагается не плыть на тот берег. Просто предлагается. Просто не плыть. Просто вдруг. Иначе — санкции. Просто.

Это форс-мажор?

Форс мажор — это непредсказуемое событие (например, стихийное бедствие или эпидемия), независящее от воли сторон, участвующих в сделке, но ведущее к невозможности исполнения договорных обязательств.

То есть для тех, кто плывет — это, безусловно, форс-мажор. И для тех, кто на том берегу их ждет — тоже. И для тех, кто ожидает их обратно. Для любого того, кто не мог и не должен был предугадывать то, что ему предугадать невозможно, это — форс-мажор.

А вот для того голоса, который предлагает не плыть дальше и грозит санкциями — совсем другое. Это — голос власти. И для власти это вовсе не форс-мажор. Потому что ситуация — возможная. И для этой возможной ситуации должны быть установлены правила заранее, загодя, заблаговременно. Чтобы и те, кто оказался в таком заплыве заведомо знали, что если этот непсихиатрический голос велит им вернуться, они обязаны это сделать, иначе наступят неблагоприятные для непослушавшихся последствия. Те последствия, о которых они так же предварительно знали, не могли не знать. И потому понимали, на что идут, предпринимая плавание и допуская возможность такого форс-мажора (который уже не форс-мажор, ибо — не событие). И, соответственно, ОБЯЗАННОСТИ прервать свой заплыв и вернуться назад.

Возникает вопрос, а продумала ли власть СВОИ действия на этот случай. Традиционно на запреты и ограничения в России власть всегда была горазда, а в последние несколько десятков лет их штампует бешеный принтер, как ФРС в Америке — доллары. Всем все нельзя. В России — жизнь не благодаря, а только вопреки.

По всему видно, что — нет, власть свои действия начинает предпринимать, загодя не выработав никакого алгоритма. Сначала московский мэр начинает пускать пену, потом включается правоохранительная капелла бандуристов. Президент всех поувещевал — так, что все тут же бросились в банки, и Сбер в ответ моментально ввел… правильно! Ограничения.

Системы же — нет. Есть какие-то хаотичные судорожные подергивания тушек власти и привластной олигополии.

Вот отключили и без того нищим больным пенсионерам бесплатный проезд по городу. После вероничкиной оптимизации в одном филиале (в одной поликлинике) делают одно, в другом — другое, в третьем — третье. Не по своей воле, а нужда заставляет бегать по городу. Не вопрос, отвечают присные мэра — закроем поликлиники. В магазин шаговой доступности — хорошо, если не на Арбате. А так — за булочку отдать всю пенсию? Социальный работник, мол? Так у нас пол-Москвы пенсионеров живет в Подмосковье. А там — свои немощные и свои социальные работники для них, за свой подмосковный бюджет. К москвичам они не ходят. И таким нестыковкам — несть числа. И это считать подготовленностью власти?

Штраф для граждан за нарушение карантина составит до 300 тыс. рублей. Иными словами, представьте, играете в футбол, и вдруг посреди игры — голос сверху: мол, играйте, но с десятой минуты — по шахматным правилам, а для нарушителей — ставка больше, чем жизнь. Потому что кому-то на 300 тыр не одну жизнь горбатиться надо. А обстоятельства жизни в России — к нарушениям вынуждают: рад бы не нарушать, но когда и если это станет возможным.

Так, быть может, власти нужно начать с себя? Провести ревизию, аудит того, что делает она. Или не делает. И сделать то, что следует. Создать разумные правила. Логичные своей целесообразностью. Исчерпывающе определенные правила. Очевидные необходимостью соблюдения на соответствующий случай. Исчерпывающе определенный случай. Чтобы, как в Израиле, никто не сомневался в справедливости таких правил. И выучил бы их заранее. Как на случай ракетной атаки палестинцев.

А после драки кулаками не машут. А если машут, то — альтернативно одаренные люди.

Вряд ли это про нашу власть, не?

Время неожиданностей

На дворе начало марта. В начале февраля наш попрыгун уже удивил народ тем, что его среди прочих лиц известной социальной ответственности «снял» Греф.

Видимо, даже там оказался не ко двору.

И вот опять новость: Давид Мелик-Гусейнов стал вице-губернатором Нижегородской области

Полагаю, что, вполне возможно, в обозримом будущем увидим мы нашего пассажира Министром здравоохранения страны.

Это не реклама, простое совпадение.

Пальцем в небо

В России проводилась работа по тотальному уничтожению медицины. Об этом заявил ведущий «Сухого остатка» Юрий Пронько.

К плачевной ситуации в медицине, по словам Юрия Пронько, привела непродуманная политика прошлого правительства. Теперь пришло время исправлять данные ошибки.

Медицину в России специально уничтожали — Юрий Пронько

Кто проводил, какую работу, по чьему заданию? Имена, явки, пароли в студию!

Нет ответа (с).

То есть это — пустые декларации.

Видимо, что-то не так и с элементарной логикой у автора этих деклараций.

С одной стороны, уничтожение медицины, да еще тотальное — это работа. Которая, если это работа, не делается случайно. Работа производится по какому-то замыслу, по какой-то задумке. «Медицину в России специально уничтожали» — работа в расчете на соответствующий результат.

С другой стороны, утверждается, что к плачевной ситуации в медицине привела непродуманная политика прошлого правительства. Непродуманная — это значит без руля и без ветрил. Непродуманная — это легкомысленное отношение к делу, к процессу и результату, к технологиям и критериям оценки, к тому, что и как меняет действительность и что будет после.

Так «специально уничтожали» или «непродуманная политика», замысел или легкомыслие, расчет или безразличие? Автор не отдает себе отчет в своих словах? Или не понимает значение слов? Или саму действительность?

Я не знаю этого Юрия Пронько. Видно, что человек слышал звон, не зная где он. Возможно, озвучил чужие мысли, выдал слухи за плоды своих размышлений.

Видимо, именно я — тот, кто обратил внимание на перст, указующий в небеса.

Потому что возникает когнитивный диссонанс: голословные утверждения постороннего вызывают согласие сведущих, несмотря на то, что ни обоснований, ни предложений он не приводит. Просто так, между делом, замечает, мол, пришло время исправлять ошибки. Причем, именно «теперь» (почему?) и некие «данные» (какие?) ошибки «прошлого правительства» (а нынешнее — способно и готово что-либо исправлять?).

Дилетантизм, конечно, ошарашивает, но, тем не менее, побуждает задуматься.

Пришло ли время разбирать завалы коллективного бессознательного предшественников? И что указывает на то, что время пришло?

Какие «ошибки прошлого правительства» предстоит исправлять? В чем состоят эти ошибки и ошибки ли это? И какого правительства из прошлых? Или всех вместе?

На какую глубину такие исправления нужны и на какой горизонт времени это растянется?

А самое главное — что там, за горизонтом? «Куда идем мы с Пятачком»? Ведь от этого зависит всё, и, прежде всего, курс исправлений.

А вот этого-то последнего никто, почему-то, не озвучивает — мол, «надо» и все.

А что — надо?

Ну, вот и настало завтра!

Мишустин смог собрать в правительстве команду единомышленников

Новым министром здравоохранения стал Михаил Мурашко

А Скворцова станет главой Росздравнадзора вместо Мурашко

Такая вот загогулина, понимаете! (с).

Ну, про Скворцову и Голикову — все известно. Две колоритные, содержательные и демонические фигуры. Обе отвратительны: по делам их…

Голикова осталась при своих. И Скво мало что потеряла — разве что собственных представлений о собственном величии поубавилось, и то вряд ли. Та и другая будут продолжать гробить все, к чему имеют допуск.

Про Мурашко — тоже хорошего ничего сказать нельзя. Отличие только одно: человек ни о чем. И бэкграунд блеклый, и анамнез великими свершениями не блещет, и выступления вызывают, скорее, оторопь, чем приятие.

Но… кто-то его двигает. Как та же Голикова ту же Кривонос. Видимо, власть испытывает крайнюю нужду в пустоте.

И самое простое — это загодя снять с этой фигуры все неизбежные обвинения в будущем. «Тут ситуация, когда имя — далеко второстепенно», — считает доктор Мясников. Дескать, не мы такие, жизнь такая. Система не дает развернуться в благих делах.

Что же до Мишустина — это темная лошадка и серьезный боец. Тут все определяется не словесной шелухой, а истинными целями, для достижения которых он поставлен на это место. Он говорит, чтобы скрыть свои истинные замыслы.

… в числе своих приоритетов Мишустин назвал
— цифровизацию экономики и превращение государства в «цифровую платформу»,
— опору на нацпроекты,
— институциональные реформы,
— снятие ограничений для бизнеса,
— изменения в составе нового кабинета министров.
… Мишустин озвучил еще несколько своих планов:
— в первую очередь заняться борьбой с бедностью;
— «не трогать» пенсионную реформу;
— не вводить прогрессивную шкалу налогообложения;
— сохранить бюджетное правило, но возможно, поднять планку отчислений (механизм, при котором дополнительные доходы при стоимости нефти более $40 за баррель направляются в резервы);
— поддержка «Яндекса» (акции компании после этих слов выросли на 5%);
разобраться с «грустной ситуацией» в здравоохранении.

Мишустин сообщил о своих планах на посту премьера

Тем удивительнее назначение Мурашко. Оно целесообразно, если задача — разобраться со здравоохранением так, чтобы стало еще грустнее.

Хотя…

Есть предположения, что его задача — воспроизвести «регулярное» государство петровского образца, когда люди, общество — для государства, а не наоборот: Мишустин хочет создать реестр всех граждан и их доходов. Нас будут контролировать как в Китае?

Впрочем, и сейчас все обстоит именно так.

Так что будет меняться?

Есть ли жизнь после отставки правительства?

Бесконечные телешоу перекинулись на неожиданно (!) всплывшую проблему с провальным социальным блоком уходящего правительства.

Ведь вот никогда ж такого не было, и вот опять! (с)

Что менять в одесском борделе российского здравоохранения: кровати или персоналии?

Неужто бандершу — на покой?

Либо все-таки проблема в самом борделе?

Или в одесситах все дело?

Задаюсь вопросом как автор Концепции социально-ориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения — аж 2008 года розлива.

Ведь опять посадят очередного мальчика (девочку) для битья в вагонных спорах, когда уже нечего пить.

А поезд снова пойдет своею дорогой.

Медицина в кривых зеркалах

В медицине, политике и спорте (педагогике и далее со всеми остановками), как известно, разбираются все. Все это страшно раздражает, соответственно, врачей, политиков, спортсменов и остальных. Но это не мешает каждому из них продолжать разбираться не в своем. Типичный пример — саксаул, посчитавший себя аксакалом.

И вроде пишет, в общем-то неглупые вещи, но это не мешает ему в итоге скатываться к глупостям.

Итак, сначала — о правильном.

Условно в Минздраве сидит человек и он видит, что хирург Каабак делает что-то не так – неправильный препарат использует, неправильный протокол, не согласованный с Минздравом. При этом у него потрясающие результаты. Он берется за случаи, за которые больше никто не берется.

Минздрав раздражает, что делают что-то не так. Берем и увольняем – он же нарушает. Но этот человек из Минздрава перед увольнением врача должен задуматься, а может ли у нас кто-то еще делать такие пересадки? Он заходит на сайт института Шумакова и видит, что да, там маленьким детям делают пересадки. Но то, что институт Шумакова делает пересадки почек детям с весом более 10 килограммов, для этого человека не так важно. Ему для этого квалификации не хватает.

И неожиданно выясняется, что Каабак в стране один. Уникальный врач, который один на 140 млн человек делает такие операции детям. А ты не в курсе просто. Ты настолько некомпетентен, что просто берешь его и увольняешь. Это все говорит о тотальном непрофессионализме.

У нас почти все врачи делают то, что не рекомендовал Минздрав. Это было всегда, но наказывать начали в последние 3-4 года.

Потому что кто-то дал такую команду. Ничего нового не произошло. Все делают, как делали. И вот начали всех давить вместо того, чтобы договориться. В Минздраве идут по самому простому пути. По пути наказания. Мы всех накажем, все испугаются и будут делать правильно.

А дальше — сплошная клиника, бред, если смотреть глазами юриста.

Основная проблема в том, что у нас нигде не определено, что такое врачебная ошибка, даже терминологически мы ее не понимаем. Если мы возьмем за основу международное определение врачебной ошибки – это «добросовестное, не злонамеренное заблуждение врача», то судить за это невозможно.

Ну есть определенный принцип доказательства вины. Вот представьте себе, что вы делаете операцию, у человека аномальное расположение сосудов и в процессе вы ему разрезали сосуд, он умер от кровотечения. Это врачебная ошибка. Но вы не знали об аномальном расположении сосудов. Это ни одним исследованием нельзя проверить. Это нельзя предположить. Нужно вас судить?

В мире эта проблема решена так – есть отдельная ассоциация, которая определяет степень вины того или иного врача. Они определяют, халатность это была или непреднамеренная ошибка.

У нас для следователя «ошибка» равно «халатность».

Потому что он не готов разбираться, мог врач знать, что там аномальное расположение сосудов или нет. Человек умер – все. У каждой ошибки есть фамилия, имя и отчество, и… возбуждаем уголовное дело… процесс такой примерно.

Поэтому возникают такие чудовищные истории, как с Элиной Сушкевич. Есть явно какой-то человек, который преследует свои цели, который обвинил врачей в убийстве. Следователи не имеют специального образования, они обращаются к экспертам. Эксперты у нас такого уровня бывают, что лучше бы они не работали. Даже если они в высоких профессорских и академических званиях, это не говорит о том, что они качественные специалисты. Написал такой человек, что сульфатом магния можно убить младенца, – и это уже доказательство вины. А зачем, почему, как такое возможно – кого это интересует. Следователь думает: «Ну, он же эксперт, ему виднее».

Какое такое международное определение врачебной ошибки? Ну, даже, положим, кто-то где-то собрался в тусовку и что-то там заявили в качестве собственного определения, которое сами же и назвали международным (в тусовке оказались тунгус, папуас и немец). И — ?

Где судят за врачебные ошибки? Всюду ответственность наступает только за ПРАВОнарушения, хоть обобшибайся.

Какое отношение доказательство вины имеет к разрезанному сосуду? Ну, не знаешь про вину — почитай в Сети хотя бы.

Какая еще ассоциация в мире определяет степень вины? Человек вообще понимает, о чем бредит?

Для какого такого следователя «ошибка» равно «халатность»? Следователь понимает, что халатность — это форма вины должностного лица. Которым является врач от завотделением и выше при осуществлении этих, а не клинических функций. А клиницист должностным лицом не является.

А зачем так глумиться над коллегами-экспертами? Они — сплошь неквалифицированные? Они — НЕкачественные специалисты? А как об этом судит невропатолог-менеджер? А что ему позволяет судить о квалификации, уровне судебно-медицинских экспертов?

А чтобы следователь не думал «Ну, он же эксперт, ему виднее», в процессе участвуют профессиональные юристы в качестве судебных представителей (в делах гражданских) и защитников (в уголовных делах).

Ну вот зачем так безапелляционно дискредитировать себя в глазах всех тех, кто вопросом действительно владеет? Чтобы самовыразиться? Чтобы — что?

Ну я понимаю, когда профессиональный клоун с тысячей незаконченных и неначатых еще высших образований резвится в каком-то диссоциативном воплощении одной из своих расколотых личностей — ему простительно.

Журналистка вот еще самовыразилась: Криминальное мышление: уголовная ответственность вредит медицине. Почему правозащитники против уголовного наказания за врачебные ошибки

Президент общественной организации «Лига защитников пациентов» Александр Саверский, комментируя ситуацию с наказанием врачей за непреднамеренные ошибки, отметил, что сами пострадавшие пациенты или родственники погибших в редких случаях хотят видеть врача за решеткой.

Саверский подчеркивает, что медики делают все, чтобы заранее снять с себя ответственность за возможную ошибку из-за страха перед реальным уголовным наказанием: подлоги, ложные диагнозы в историях болезней и так далее.

«Медицина сегодня является единственной профессией, которая регулируется нормами Уголовного кодекса. Представьте, что журналиста за фактическую ошибку в статье могут посадить… Фактически у нас существует презумпция вины врача», – говорит общественник.

Перевод наказания для врачей за непреднамеренные ошибки в сферу административного права поможет исправить эту ситуацию и защитить интересы пациентов, уверен собеседник.

То есть, для начала, один Саверский — это правозащитникИ. Их много. Они толпами ходят и всем демонстрируют плод своего больного воображения. Наверное, с позиции его самого — это так. Его — много. Но у журналистки-то — что-то типа расщепления восприятия?

Утверждение, что «Медицина сегодня является единственной профессией, которая регулируется нормами Уголовного кодекса» — это, конечно, что-то вообще за гранью. То есть никто, кроме врачей, преступлений не совершает; ничто, кроме УК, врачебную деятельность не регулирует! А ничего, что УК РФ устанавливает, во-первых, ответственность; во-вторых, за отклонения от условной изолинии медицинской деятельности, а не регулирует саму эту деятельность? А ничего, что, собственно, регулирует медицинскую деятельность Гражданский кодекс РФ, для этого, собственно, и предназначенный?

И у этого все тоже тот же рефрен: мол, проблема — врачебная ошибка! Только вид — сбоку.

И еще откровение: «Фактически у нас существует презумпция вины врача». А ничего, что у нас и уголовный процесс — тоже состязательный? А ничего, что вину надо доказывать? И в уголовном процессе это должен делать следователь. А в гражданском — ответчик должен доказывать свою невиновность. И это — отнюдь не презумпция вины. Это — распределение судом по закону бремени доказывания между сторонами. Более того, по медицинским гражданским делам применимые нормы права (ст.ст.1079, 1095 ГК РФ) предусматривают безвиновную ответственность причинителя. Т.е. ответчик должен доказывать не невиновность, а непричастность к причинению вреда.

И уж совсем наглядное свидетельство запредельной дремучести этого перца — разглагольствования про административную ответственность врачей.

Когда много лет назад я учился на юрфаке, преподаватель административного права очень метко окрестил административные правонарушения словом «преступленчики». То есть вроде не преступления, а что-то рангом пониже и пожиже. В последующем я понял, что административное право в целом — не более чем свидетельство неспособности власти упорядочить некоторые виды общественных отношений в некоторых сферах человеческой деятельности с помощью норм гражданского права. И только.

И жизнь подтверждает правильность этого понимания. Наш КоАП и прежде был нехуденьким, а в последние два десятилетия и разбух немерено, и постоянно обновляется «бешеным принтером». И действительно, подчинение гражданских отношений нормам гражданского права — не приоритет нынешней власти. Это же надо думать, знать, уметь — ну, откуда среди актеров, спортсменов и прочих законодателей такие мыслители, знатоки и умельцы?

Легче сузить, ограничить, запретить. Что, собственно, мы и наблюдаем все эти десятилетия. Модели правомерного поведения — нет, зато есть глубоко проработанная концепция преследования за то,на что хватило коллективного и неколлективного разума всех причастных к законотворческому процессу.

А если не хватило где-то как-то в чем-то, то это — проблема тех, кто по этим недо-правилам несет полновесную правовую ответственность. Ответственность законотворцев за качество законов у нас не предусмотрена.

Вот и хлебаем полной ложкой несовершенный продукт их далекой от ответственной эффективнсти деятельности — и получаем, что получаем. И тогда что удивляться, «платным» услугам, «халатности» врачей, врачебным «ошибкам» и т.д.?

Травма по-скворцовски

Столкнулся со всеми прелестями подмосковного здравоохра.

Жена дома вечером звезданулась на лестнице — без писка, сидит стонет, бедняжка — лодыжка.

Как мог, приложил мороженную курицу — змерзла, Маугли, но отека почти не было. Только боль.

Решил на ночь организЬм не трепыхать.

А с утра повез самотеком в больничку славного маленького городка вблизи — Лосино-Петровского.

Отобрали у деда его ползунки-бегунки — или как там они называются? Короче, чтобы убогому передвигаться.

И это, конечно, не постановочную нейрореанимацию проводить на борту самолета, доложу я вам!

В приемном двухметровая (!) женщина (!) травматолог с полпинка определила — перелом.

Дала направление в поликлинику — с другого конца больнички, и, как водится, на 4-й этаж, где — рентген. Ну, понятно, мы не ждем милостей от природы. Дегенератов.

Уж не буду утомлять встречей у кабинета с яжматерью 17-летнего дитяти, которой моя неотложная ситуация — по барабану. Ее бортанула рентген-лаборант по формальным основаниям. А у моей куклы по описанию — перелом 4-й плюсневой. Все-таки перелом. Без смещения.

Отправили к хирургу. На третий этаж. Два кабинета. На обоих — совсем не славянские фамилии. В очереди — тоже отнюдь не славяне.

Оно было бы не проблема, но вот досадная мелочь — языковый барьер.

Но не буду грешить против истины — совсем даже не языковый барьер стал действительной проблемой.

Она, как обычно, проявилась в организации.

Для начала в очереди — несколько потоков.

Один, как мы, через приемное. Ургентные.

Вторые — по записи. Их возмущение понять можно. Вместо приема в назначенное время они попадают в кабинет врача со сдвижкой в час — два или больше. Никому не понравится. Но и ургентным — почему-то! — совсем не нравятся страдания, боль и беспомощность.

Третьим потоком идут дети, четвертым — блатные или, по крайней мере, сопровождаемые медработниками.

Вот не думаю, что наши глубоко восточные коллеги наработали себе клиентуру, просачивающуюся «по блату», как при совке.

Да плюс еще пресловутый языковый барьер.

Короче, изначально аванса доверия доктору — скажем прямо, никакого. Говорит медленно, с трудом подбирая слова. Не просто формулирует мысль. И совсем непросто его понимать.

Но интересно то, ЧТО он все-таки выдает на гора.

Оказывается, для начала Савраска (то бишь я, мальчонка на посылках на седьмом десятке) должен сбегать на первый этаж, чтобы записаться на прием к нему на любое время и принести в клюве талон.

Мальчонка сорвался. С третьего на первый. На риспепшн. Курица лет 19-20 соизволила сквозь зубы процедить, мол, вот автомат для записи.

Я — без очков для чтения. Сорри, не учел. «Тут играем, тут не играем, тут рыбу заворачивали…». Короче, ничего не понял. Несмышленышу, повторяю, седьмой десяток. 

Автомат тупит. Долблю по экрану — а кнопка не реагирует. «Что вы по одному месту долбите, там отпечатков — тьма. Тюкайте в разные места…». Я заметался, пытаясь пригласить помочь любого, кто хотя бы лучше меня видит.

Пока я копошился, пытаясь набрать номер, который не вижу, женщина сзади углядела знакомую медсестру, которую назвала по имени и позвала для тех же целей — набрать номер полиса. Видимо, после меня. Но эта самая девица подошла и бесцеремонно сбросила то немногое, что я с таким трудом набирал, и начала набирать данные той самой женщины сзади меня.

Я спросил, не сильно ли я помешал, но сарказм до питекантропа, видимо, не доходит. Лишь женщине сзади стало стыдно, судя по извиняющимся интонациям.

Я снова обратился к медрегисторше: » Девочка, а не ваша ли это задача?»

С неохотой поднимается. Всем своим видом демонстрирует — мол, дед, делаю одолжение и — отвали. С мылом, с массой пререканий, наконец, долгожданный талон в клюве. Несу на третий этаж.

Дальше — больше. Нужен ортез. Продается в Щелково.

— Только там?

— Ближе всего — да. [Чтоль доктор на комиссии?] А пока — на первый этаж оформлять больничный. Придете через неделю

— Перелом излечится?

— Нет, но больничный можно будет продлить.

Ну, че, логика железная — строго по Вероничке. Если у безногого инвалида нога не отрастет за, там, полгода, достаточно просто продлить инвалидность. Травмированному на срок ЗАВЕДОМО бОльший, чем неделя, можно будет продлить больничный еще на неделю. А вдруг он станет скакать, как заяц раньше положенного срока?

Потом  — мол, запишетесь на N-е число.

Снова мухой — не благодаря, а вопреки. Без тех же очков. Прошу помочь ближних к автомату записи на прием.

И бьюсь, как та самая муха, об стекло. Но тщетно — автомат только-только, час назад, записал организм на такое-то (в смысле, любое) время на сегодня, которое еще не настало. Вот когда настанет — тогда можно будет записаться и на требуемую дату.

Конец первого акта. Занавес.

Здравоохранение когнитивного диссонанса

Где-то кони пляшут в такт,

Нехотя и плавно.

Вдоль… вдоль дороги всё не так,

А в конце — подавно.

И ни церковь, и ни кабак —

Ничего не свято!

Нет, ребята, всё не так!

Всё не так, ребята…

Сначала несколько бытовых наблюдений.

Деревня в Подмосковье. Неестественная электрическая монополия вырубает ток. Звоню в колл-центр. «Нажмите цифру…». «Назовите район…». «В вашем районе нет зафиксированных отключений…». То есть вот так: отключений нет, а тока тоже нет. При развитой сети резервных линий. За наши деньги. Полдня музыкальных ожиданий свободного диспетчера на проводе — и ток появляется. Из ниоткуда. А что? Мы же оплачиваем электроэнергию постфактум, по потреблению. И даже если 30 дней в месяц таких аварий, обязательств монополиста перед нами не возникает. И если он просто злоупотребляет правом, то — неформально, без последствий для себя. А наши потери ему фиолетовы. Ведь пришлось включать генератор, а это бензин и пр. связанные с отсутствие электричества расходы. Кто их возместит?

Там же. Без объявления «вдруг» вырубают газ. Полон дом чад и домочадцев. Уже далеко не лето. Ни приготовить, ни помыться. Колл-центр плотно занят. «Вдруг». Выручило сарафанное радио. Оказалось, без газа – пол-района. Скорбный разумом экскаваторщик разворотил трубу с давлением 50 атмосфер. Все зависли на 2-3 дня. Но на это время люди вынуждены использовать альтернативные пути, заведомо более накладные, чем газ. Каждый достал из чуланов электрические плитки, каждый включил электрический или дровяной котел, либо начал растапливать печь. Это при наличии газоснабжения и выполнении потребителями обязательств по его оплате (уж даже не заикаясь, во что встало «техническое прислоединение»). Опять же по факту. Кто возместит эти потери?

Там же. Действующие лица — сборщики мусора. Мусорок явочным порядком прицепом к электроэнергии в квитанции жжет не по-детски. А вот его сбор осуществляется наоборот – строго по-детски, хочу-не-хочу. То есть вообще не осуществляется. Мусоровоз сюда не ездит. Обратился к монополисту-оператору – тот ответил, мол, «заедет». Не заехал – ни завтра, ни послезавтра. Пока снова не обратился к оператору и на сайт активной общественности Подмосковья. Звонят уже сборщики: мол, на картах дом не обозначен. Отвечаю: мне интересны не проблемы карт, а проблемы моего дома. С N-нного пинка эти проблемы разрешились – мусор забрали. В противном случае пришлось бы самому его везти на ближайшую мусорку. И кто бы возместил связанные с этим расходы — на фоне оплачиваемого сбора мусора?

5 утра. Везу жену на ж/д станцию. Доблестный гаишник: документы. Откровенно улыбаюсь, мол, самое время. А что, говорит, вот только что развернули несколько человек — забыли документы дома. У стража порядка даже мысль не проскользнула, что не документы красят людей в поездках в своих машинах по своим нуждам. И не людям вовсе нужны «права», чтобы их демонстрировать гаишнику. А вот связанные с этим потери несут как раз те самые люди: при наличии прав и отсутствии «корочек» они вынуждены за последними возвращаться, т.е. терять время, нарушать планы, упускать выгоды.

К чему я это все?

А вот к чему.

Мы живем в безвременье недоумия и недобросовестности.

Экономика потребительского рынка складывается лишь на условиях диктата монополистов, на фоне чего мелкий производитель не выживает, средний — хронически агонизирует, крупный — постоянно недомогает, а малозаметный для всех для них потребитель все это оплачивает, будучи поставлен в положение бессловесного статиста.

То есть, в отличие от того, как оно было 30 лет назад, гражданин обязан монополиям. Любым. Которых таковыми признает государство. Признает государство монополистами продавцов воздуха – гражданин будет обязан платить за воздух.

При этом, как и 30 лет назад, гражданин обязан государству, а не государство гражданину. На обязанности гражданина не только платить налоги, но и доказывать представителям власти, что он право имеет.

А право — это не «права», не водительское удостоверение, не корочка и не пластик. Речь не о бумагах, а о правах, которые они подтверждают. Еще раз: подтверждают. Права. Наличествующие независимо от бумаг. И любой представитель власти, включая нашего гаишника, по логике вещей, уполномочен выяснять наличие этих прав, а не подтверждающих эти права бумаг. Потому что не гражданин должен доказывать, что право имеет. Это та самая власть внутри себя должна обеспечить этому самому гаишнику возможность убедиться в наличии у гражданина соответствующих прав.

И право на информацию мы имеем. И на свободу договора и составляющих его условий. И форс-мажор не должен быть бременем для слабой стороны, т.е. для потребителя. А то получается — мелкого предпринимателя всяк может одолеть, вплоть до потребительского экстремизма. А вот монополии и государство — неприкасаемые. Этакий двойной стандарт.

И вот в таких условиях несется отовсюду плач Ярославны: «Из врачей сделали презренных рабов. И они взбунтовались»Бунт врачей: Лечить нас скоро будет некому?Люди в белых заплатах, и т.д.

В ответ — клиническая пурга: Российскую медицину добьют штрафами«Прямая линия» со Скворцовой: новый формат и «игнор» забастовок врачей, Где найти 155 тысяч медиков?Для медучреждений первичного звена готовят «кредитную амнистию»Вероника Скворцова: не планируется закрывать частные клиникиВероника Скворцова: гарантированная часть в структуре зарплаты медиков будет закреплена на уровне 55%Первичный уровень здравоохранения ждет масштабная модернизацияШтраф за нарушение общественного здоровьяМинздрав продублировал законопроект об ответственности за несоздание условий для обеспечения медицинской помощиВероника Скворцова предлагает восстановить отраслевую систему оплаты трудаМИНЗДРАВ ОБЯЖЕТ СТРАХОВЩИКОВ ОТКРЫТЬ ОФИСЫ ВО ВСЕХ РЕГИОНАХ РОССИИ и т.д.

Почему Минздраву России нельзя верить на слово — это общее место. Скворцова во лжи превзошла всех вместе взятых предшественников в министерском кресле. «Если провести эксперимент и внимательно прочитать — все подряд — ключевые выступления федерального Минздрава, то … единства слова и дела там точно не обнаружишь. Зато похвальба Минздрава окажется самым характерным симптомом системной минздравовской болезни, хотя лично министр В. Скворцова умеет производить впечатление сотрудника вполне на своем месте».

Коррегируйте свою речевую продукцию — здесь вам не там!

Ну, и…? Плач Ярославны или министерская ложь? Морализаторы в белых халатах в позе униженных и оскорбленных или обремененная многочисленными комплексами и непомерным самомнением пенсионерка, рвущаяся оставаться в строю функционеров? Слова против слов. 

На самом деле все сводится к трем простым фактам, как бы их кто не интерпретировал:

  1. Катастрофические темпы: как вымирает Россия.
  2. Система здравоохранения РФ не входит ни по одному из рейтингов даже в ТОП-50.
  3. Вероника Скворцова вошла в ТОП-10 распорядителей бюджетных средств.

И получается, что «врач в пятом поколении» Вероника Игоревна Скворцова оказалась ничем не лучше «эффективного менеджера» Голиковой. К сожалению, единственное их отличие в том, что первая способна оказать квалифицированную медицинскую помощь в ходе заседания Правительства РФ.

Просто Alice in the Wonderland: чем хуже состояние сферы охраны здоровья, тем выше ценятся умения госпожи министерши. Чем извращеннее ее приоритеты, чем дальше она от приоритетов людей, общества, народа, тем сильнее ее позиции во власти, государстве. Эта «врач в пятом поколении» блестяще освоилась в подковерных играх при дворе, даже и не приступив к решению проблем в интересах врачей и пациентов.

Тем и другим она пообещала, что будет ЛУЧШЕ, а не то, что будет ХОРОШО.

А действовала по принципу: Я художник, я так вижу.

Какие там научные разработки, экспертные мнения или расчеты! Пустое это всё. Есть ее мнение. И прочие – неправильные. Поэтому что обсуждать? Нет, ну можно сделать вид обсуждения. Создать комиссию какую-нибудь. Или общественный совет при министерстве. Чтобы потом выдать что-то типа: Мы тут посовещались, и я решила…».

Курс в лучшее будущее, по ее представлениям, состоит не в регулятивах, а в запретах. Ну, действительно, к чему мараться малыми формами организации охраны здоровья и лечебного дела – она ходит только по большому. Не какая-то там медицина, а здоровый образ жизни! И насаждать его, как христианство на Руси – огнем и мечом. Если здоровый образ жизни, то — запрет на вредные привычки. А кто против, тем создать условия безвыходности.

Что же до врачей и пациентов, то здесь все просто: Разделяй и властвуй. Мухи – отдельно, котлеты – отдельно. А еще лучше, если те и другие будут заниматься междоусобными войнами, чтобы у них не было ни времени, ни возможности злопыхать в адрес нашей властвующей художницы. Ну, нет у врачей достойных доходов, а у пациентов – должной медицинской помощи. На нет и суда нет. «Если у них нет хлеба, пусть едят пирожные!»

Все как всегда. И на фоне плача Ярославны со стороны клиницистов раздаются единичные всхлипы, которые, как ни странно, льют воду на мельницу Скворцовой и иже с нею.

Прочитал очередную публикацию докамеда нашего, Василия Викторовича Власова. И название привлекательное: Требуется не столько финансирование, сколько гибкая и эффективная современная организация. И, как всегда, возникла двойственность в восприятии: вроде человек прав, и вроде «чего-то в супе не хватает».

Действительно, взгляды на систему здравоохранения у человека с улицы, у врача-специалиста, занимающегося, например, болезнями глаз, и специалиста общественного здоровья, занимающегося здоровьем людей и организацией медицинской помощи, очень различаются. Первому кажется, что наиболее важны современное высокотехнологичное оборудование и новейшие дорогие лекарства. Последнему точно известно, что для здоровья и долголетия и даже для счастья людей самое главное – помощь, которая оказывается врачом общей практики (ВОП). Но если с первым — все правильно, то откуда вдруг нарисовалось то, что автор бездоказательно принимает как аксиому, что известно последнему? 

На мой взгляд, организатор охраны здоровья граждан должен мыслить не категориями узко организации лечебного дела, а масштабно — категориями позиционирования интересов. Интересов тех, кто оказывает медицинскую помощь, и тех, кому она оказывается. И почему ВОП — этакий источник здоровья и долголетия и даже счастья людей, тоже не ясно.

На данном этапе — у нас перекос в позиционировании интересов: главным и единственным является интерес казны, т.е. кошелька государства, которое оплачивает то «нечто», за что оно готово платить. Неважно, сколько это «нечто» реально стоит — государство дает за него свою (т.е. определенную им же) цену. Неважно, сколько потратит тот, кто медицинскую помощь оказывает, и сколько объективно требуется тому, кто ее получает. Государство и платит, и выдает – и врачам, и пациентам. По бюджету – не по потребности.

Но в наших условиях это автоматически означает, что все – на откуп профильного министерства. То есть опять Скворцова рулит.

Ну, и какой там ВОП или не ВОП, если благими пожеланиями (эффективность которых никогда не проверить) многочисленных новаторов выстлан путь триумфального шествия Скворцовой и ей подобным. Ведь именно последние – делают, а не лишь говорят. И неважно, что делают плохо, делают не то, делают в ущерб. И неважно, что обосновывают свою активность революционной целесообразностью по незабвенному Лазарю нашему Кагановичу через ложь, манипуляции и подтасовки. Важно, что любыми средствами внешне блюдут интересы казны. А это уже проверить можно.

И потому – значение топового распорядителя бюджетных средств для профильного министра важнее, чем состояние охраны здоровья граждан и демографии.

Есть такой тест на сообразительность: как из шести спичек составить четыре треугольника. И привычного одноплоскостного решения здесь нет.

Так почему же функционеры и новаторы видят решение только в одной плоскости, каждый – в своей?

Вопрос, конечно, не в приоритетах. Вопрос в точке отсчета, создающей жесткость объемной системы координат, в которой каждый элемент имеет свое логическое положение во взаимосвязи со всеми другими. Эта система безразлична к субъективным усмотрениям кого бы то ни было – напротив, она требует изучения правил своего объективного устройства, лишь следование которым позволяет достигать и прогнозировать достижение нужного результата в любом отдельном ее сегменте.

Это – вопрос познания, а не изобретения, конструирования или иного творения.

Познание опытным путем требует экспериментов. В обществе, на минуточку. Все последнее время социальные эксперименты профильному министерству удаются, как цыгану — приучить лошадь вообще не есть. Скворцова особенно в этом преуспела – даже Голикова нервно курит в сторонке.

Что ж, другая система координат, другие интересы других персоналий. Им не до нас и не до наших интересов – интересов врачей и пациентов.

И, понимая это, каждый может лишь искать общий путь сродни бунтарскому Умному голосованию Навального. И не нужно быть его поклонником или сторонником, чтобы понимать: другого пути нет.

Но и такой путь в социальной сфере еще не разработан. Нет мессии, который нашел бы для него драйвер.

Появись он – и любые теории могли бы сразу начать проходить проверку на прочность. Вопреки. Помимо скворцовых. Проверку практическую. На жизнеспособность и пригодность к применению.

И тогда не потребовалось бы ни плача Ярославны, ни благих пожеланий, ни запретов ради запретов – мельница рациональности перемелет любые несбыточные фантазии и искусственные барьеры. Останется лишь не обманывать эту меньницу на входе с тем, что хочешь получить от нее на выходе. Потому что если на входе – шариковское «Чтобы все!», тогда и на выходе — «Вас тут не стояло», как сейчас.

Что значит за деревьями леса не видеть

Группа экспертов приготовила для Комитета гражданских инициатив проект будущей системы охраны здоровья в России. Они согласились, что наилучшей была бы система бюджетного финансирования. Аргументы: страховые организации оказались всего лишь частными посредниками, которые общественными деньгами оплачивают работу принадлежащих обществу медицинских организаций. ОМС не работает как страховая система.

Деятельность системы здравоохранения зависит не только от того, как собираются и распределяются деньги, но и от структуры и функций системы.

Эффективность затрат в связи с централизованными решениями очень невелика. 

Отказ от системы финансирования через ОМС не принципиален. Нужна реформа системы здравоохранения на научных основаниях. И, конечно, увеличение финансирования здравоохранения.

Деньги ОМС – лишь вариант налога. Отказ от страховой медицины не решит проблем здравоохранения

Нет, ну я бы понял, будь это самоуверенный юнец с современной ныне претензией на всезнание, но профессор, и кохрановец, и диссернетовец, и т.д., и т.п., вездесущий отныне и вовеки Власов наш Василий Викторович.

Как-то не вяжется масштаб поднимаемой проблемы с авторской постановкой оной.

Начнем с простого.

Только у меня возникает когнитивный диссонанс между «…проект будущей системы охраны здоровья…» и «система бюджетного финансирования»?

Так система охраны здоровья или система бюджетного финансирования (и здравоохранения или все же охраны здоровья)?

Здравоохранение — это функция государства. Финансовая функция, прежде всего. Как бы очень социального государства. Нареченного так Конституцией.

Охрана здоровья — это одноименная фактическая деятельность в обществе. Включая медицинскую. В интересах этого самого общества. Каждого из его членов и всех вместе.

Если «система охраны здоровья», то почему — мерой финансирования? Организация охраны здоровья — это одно, а организация финансирования — охраны ли здоровья или здравоохранения — это другое.

При покупке помидоров на рынке никто не сообразит помидоры мерить рублями или рубли — помидорами. Или попугаями (уж кому — чем).

Никому не интересно и мнение администрации рынка, что она думает по тому и другому поводу. Или про измерение того и другого в интегральных попугаях.

А давно ли медицинские организации стали принадлежать обществу? Или это какие-то другие медицинские организации — которые не учреждения здравоохранения и не государственные?

И вообще, как это — принадлежащие обществу медицинские организации? Всем то есть? Этакий медицинский колхоз? Так вроде времена уже не те, не?

А затраты, эффективность которых очень невелика в связи с централизованными решениями, они тоже измеряются в интегральных попугаях? Или в финансовой плоскости? Или — не к ночи будь помянуто — в медицинской?

Автор даже не счел имеющими хотя бы какое-то значение такие вопросы — он их просто не заметил.

Иначе чем объяснить рефрен:  мол, отказ от СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ через ОМС не принципиален, и нужна реформа СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на этот раз), да еще на научных основаниях?

Действительно, отказ от системы финансирования [ЗДРАВООХРАНЕНИЯ] через ОМС не принципиален. Что советско-бюджетное, что квази-медстраховское распределительное финансирование чиновного спрута государственного здравоохранения — не важно. И то, и другое — не то, что надо (или, точнее, то, что не надо). Нужен механизм финансирования охраны здоровья в обществе, а не манипулирования денежными потоками в механизме государства.

Нужна реформа системы здравоохранения. Нужна. Но лишь с единственной целью. Чтобы вместо системы здравоохранения в государстве создать модель охраны здоровья в обществе.

А вот насчет «и, конечно, увеличение финансирования здравоохранения» — не факт. Будь охрана здоровья и ее финансирование организованы так, как, например, в Германии, возможно, и нынешних взносов с лихвой хватило бы на эти нужды.

Достаток не у того, кто много загребает, а у того, кто умеет рачительно распорядиться имеющимся.

А вот с рачительностью у нас — напряг. Точнее: у нашего государства с нашими деньгами.

Еще точнее: с нашими деньгами, которые через обязательные платежи поступают в собственность (собственность, Карл!) государства. Это не «общественные деньги», о которых упоминает автор статьи со ссылкой на проект Группы экспертов для Комитета гражданских инициатив. Нет таких денег. Это — деньги государственные. И остаются у нас таковыми, пока в порядке товарообмена не переходят к поставщикам медицинских услуг. Напрямую. Из казны.

И, если поставщиками услуг являются учреждения здравоохранения, то происходит круговорот денег между разными карманами государства. Даже если эти деньги ухаются в бездну, собственности они не меняют. Если же деньги поступают в частные клиники (пусть и через ОМС), то даже копеечные мелочи с переменой собственности на них рассматриваются через лупу потенциального посягательства на государственную казну. При этом и в том, и в другом случае исследуется финансовая сторона дела, а что там с пациентом — не суть. Бюджетная эффективность здравоохранения для государства важнее эффективности охраны здоровья в обществе.

Между тем эффективность охраны здоровья зависит не столько от того, как собираются деньги, сколько от того, какую ценность создает (какую пользу приносит, etc.) каждый собранный рубль. И перераспределение этих денег в бюджетном механизме — лишь технический этап. Которым дело не ограничивается.

Ведь охрана здоровья происходит не в государстве, а в обществе. И не по правилам бюджетного процесса, а по правилам гражданского оборота. Это государство приходит в общество с деньгами, а не наоборот. На минуточку: с деньгами, собранными в обществе и предназначенными для общества, хотя бы и поступающими в государевы закрома. И ту самую ценность создают (пользу приносят) эти деньги в обществе, а не в государстве.

Поэтому мерой эффективности охраны здоровья в обществе, а не мерой эффективности здравоохранения в государстве единственно и может оцениваться организующая деятельность этого самого государства.

Иначе — грош ему цена в базарный день.

И никаких «научных оснований» более.

Не кормить солитеров от медицинского страхования

Абсолютным популизмом, который навредит делу, назвала Вероника Скворцова идею объединить ПФР, ФОМС и ФСС в единую структуру, а также предложение преобразовать их в публичные компании.

Главным в работе ФОМС является принцип социального равенства. «По сути это оцифровка главного права каждого человека на охрану здоровья, которое закреплено Конституцией России», – говорит Вероника Скворцова.

«Механизм ФОМС никак не может быть смешан с совершенно другими фондами, сформированными по противоположным принципам. Более того, финансовые проблемы в других социальных сферах могут негативно повлиять на целостность и четкую организацию столь значимой для людей системы ОМС, являющейся базой для бесплатного оказания медицинской помощи», – резюмировала Вероника Скворцова. По ее словам, то, что сейчас работает хорошо и безотказно,  будет подвергаться не реформированию, а совершенствованию – за счет усложнения функционала страховых медорганизаций и представителей и за счет внедрения цифровых технологий.

Минздрав выступает жестко против объединения ПФР, ФОМС и ФСС

«ЭТО АБСОЛЮТНЫЙ ПОПУЛИЗМ, КОТОРЫЙ ПОЙДЕТ ВО ВРЕД ДЕЛУ»

В упор не вижу!

Это насколько же надо людей считать идиотами, чтобы подменять право на охрану здоровья механизмом ФОМС?

Действительно, не нужно объединять ПФР, ФОМС и ФСС. Надо просто ликвидировать ФОМС с его паразитическим механизмом увода народных денег в частные коммерческие страховые структуры. Только вместо колхоза по Семашко — заимствовать у немцев больничные кассы по системе Бисмарка в современном варианте.

И будет нам счастье!

Обречёнка?

Директор Института повышения квалификации Санкт-Петербургской академии СК РФ Татьяна Розовская также заметила, что количество оправдательных судебных решений постоянно растет, но принять такие решения правоохранительные органы могут только на основании выводов медицинских экспертов о правильности проведенного лечения и об отсутствии причинно-следственной связи между действиями врача и наступившими неблагоприятными последствиями. По словам эксперта, дефекты в работе врача оцениваются на любых этапах оказания медицинской помощи, но наиболее частый дефект – это недооценка тяжести состояния больного.

«Надо напомнить, видимо, что наши следователи расследуют одновременно самые разные дела, и медицинскими как раз не любят заниматься: в созданном недавно в СЗФО специальном подразделении пока никто работать не захотел», – призналась она.

Следователи не хотят работать в медицинских спецподразделениях

А может быть следователи не работать в специальном подразделении не захотели, а играть в «морской бой» вместо работы?

Ведь для того, чтобы заниматься делами такого рода, надо знать теорию. И теория должна быть не ложной. И юридические правила — релевантные нормы права — тоже. Да плюс еще — какие-никакие познания в медицине (и совсем немалые!).

А что имеем?

Вместо теории — революционная целесообразность по Кагановичу.

Вместо правового закона — советский уголовно-правовой эрзац, малоприменимый к медицинской практике.

Вместо медицинских познаний — ноль, помноженный на «палочную» систему.

И кто в таких условиях захочет «работать в специальном подразделении»?

И вот ведь находятся такие, которые удивляются, что мазохисты перевелись!